注射用七叶皂甙钠在出血性烟雾病急性期的治疗体会

烟雾病是一种病因不明的、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。烟雾病和烟雾综合征的临床表现复杂多样。脑缺血最为常见，而更加严重的临床表现为自发性颅内出血，自发性颅内出血多见于成年患者，主要原因是烟雾状血管或合并的微动脉瘤破裂出血，以脑室内出血或脑实质出血破入脑室最为常见，也可见基底节区或脑叶血肿，单纯蛛网膜下腔出血较少见。神经功能障碍与脑缺血或颅内出血部位等相关，可以反复发生自发性颅内出血，是出血性烟雾病的烟雾病患者后期预后不良的重要直接原因。在出血急性期由于烟雾病患者对容量治疗有很高的要求，一旦抗脑水肿治疗有失妥当可能造成患者脑梗死的发生，造成患者的神经系统的二次打击 ^[1]。现将在一例出血性烟雾病患者中使用注射用七叶皂甙钠对抗脑水肿的治疗体会做一简要分享。

病例分享

患者，女性，47 岁，因突发头痛 1 天于 2019 年 07 月 21 日 17 时 40 分入院。患者于 1 天前晚间无明显诱因出现头痛，无法自行行走，家属随即送就近求诊，外院头颅 CT 显示：脑室积血，具体治疗不详。治疗期间患者出现进行性意识障碍，家属诉其昏睡不醒，为求进一步诊治，遂转入本院。既往史：体健，否认高血压、糖尿病等。入院查体：T 38℃，P 105 次/分，R 20 次/分，BP 146/91 次/分，心肺腹未查及明显异常，神志浅昏迷，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3 mm，对光反射灵敏，颅神经（-），颈抵阴性，四肢肌张力正常，四肢肌力查体不配合，双侧腱反射对称，双侧病理征阴性，Brudzinski 征阴性。感觉及共济运动查体不配合。

入院辅助检查：血常规：WBC 15.9*10^9/L，NE% 91.3%，LY% 12.5%；HbA1c 6.6%；尿粪常规、肝肾功能电解质血脂、凝血功能、甲状腺功能正常。梅毒螺旋体抗体、HIV、乙肝表面抗原阴性。心电图正常。脑电图提示边缘状态。胸部及全腹部 CT 未见明显异常。头颅 CTA 提示：双侧颈内动脉 C6 段及远端不显影，大脑中大脑前动脉未见显影，基底节区可见侧支循环血管，脑室积血，请结合临床考虑烟雾病可能。

入院诊断：脑室积血，烟雾病。予止血（氨基己酸），减轻脑水肿（注射用七叶皂苷钠），抗癫痫（丙戊酸镁），控制血压及对症等治疗。并于当晚进行脑室外引流手术，术后加用头孢呋辛抗感染，肠内营养支持，其余同前。住院第 6 天患者体温恢复正常，意识恢复，第 11 天患者头痛缓解，未诉其他不适。复查腰穿检查提示：压力 150 mmH2O，脑脊液常规检查：白细胞总数 800 个 /L；脑脊液生化：蛋白 2500 mg/l，葡萄糖 4.3 mmol/l，氯化物 120 mmol/l。复查脑电图正常，血常规、肝肾功能电解质及头颅 CT 未见明显异常。出院时查体：神志清楚，颅神经（-），颈软，无抵抗，四肢肌张力正常，四肢肌力 5 级，双侧腱反射对称，双侧病理征阴性，双侧 Kernig 征阴性，Brudzinski 征阴性。

烟雾病相关脑水肿需小心干预

甘露醇是一种常用的脱水剂，有较好的脱水效果，但持续时间较短，长时间、大量使用可能会引发电解质紊乱，损伤肾功能，此外，在停药后，还可能会引发反跳情况，加重脑水肿，危及患者生命 ^[2]。对于烟雾病的引起的脑水肿，主要是出血毒性产物及相关炎症因子引起，且多发生在中枢神经中线部位的核心神经核团，一般多采用综合治疗，烟雾病患者极易伴发脑梗死，故我们提倡在脱水治疗中一定要小心谨慎，尽可能在不影响循环，及脑血流灌注的前提下进行适当的脱水治疗，避免副作用损害，提高治疗效果 ^[1]。

七叶皂苷钠可持续稳定消肿抗炎

注射用七叶皂苷钠的主要成分为含酯键的三萜皂苷，分子机制上，抑制 NF-kB 活化，抑制 TNF-ɑ等炎症因子的产生，起到抗炎作用。七叶皂苷钠同时能增加静脉张力，促进淋巴回流，改善毛细血管血液瘀滞状态，诱导蛋白酶产生，促进蛋白水解，降低胶体渗透压，在消肿抗炎、降颅内压方面疗效显著。此外，注射用七叶皂苷钠能通过降低氧化应激水平、抑制脑细胞凋亡、下调炎症因子、促进 ATP 的生成等多条途径发挥神经保护作用，从而改善临床预后。七叶皂苷钠用于治疗脑水肿作用持久而稳定，不易引起脑血流低灌事件、颅内压反跳、水盐代谢紊乱及肾功能损害等，无激素样副作用，疗效肯定，不良反应少 ^[3]。因此，针对烟雾病出血引起深部神经核团周围脑水肿患者，七叶皂苷钠可有效改善患者神经功能，且安全性较高，值得临床推广应用。

参考文献

[1] 烟雾病治疗中国专家共识
[2] 王竞, 周文犁, 周延安. 2012～ 2018 年我国内地甘露醇注射液严重不良反应文献源病例分析. 药物流行病学杂志, 2019,28(11):769-772.
[3] 石明海. β-七叶皂甙钠治疗脑出血 45 例. 现代中西医结合杂志. 2010. 19(36): 4667.

作者简介

南京鼓楼医院神经外科   王毅