颅脑创伤是神经外科常见急危重症，全球每年的颅脑创伤患者可达 1000 万人，病死率及致残率高，给社会和家庭带来了巨大的负担，已经成为严重的公共卫生问题。颅脑创伤后均有不同程度的脑水肿的发生和存在，引起病情进一步恶化，如果脑水肿治疗理想，能显著降低患者病死率、致残率，改善患者预后。甘露醇治疗已经成为处理颅脑创伤患者的基本方法，同时，有研究表明，应用七叶皂苷钠能进一步改善血流动力学，且有利于减轻脑水肿，降低颅内压，对改善预后有积极的临床效果，且治疗安全可靠 [1-2]。现将我科一例七叶皂苷钠联合甘露醇治疗颅脑创伤患者脑水肿的病例分享如下：
病例分享
患者王 XX，男，71 岁，因「车祸伤后头痛、头晕 8 小时」于 2019 年 11 月 08 日入院。伤后有短暂昏迷，口鼻流血，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物及咖啡样物，非喷射性呕吐，约 10 分钟后意识逐渐好转，可回答简单问题，诉头痛，无肢体抽搐，当地医院查 CT 提示「脑出血」，为进一步诊治，转入我院。有肺气肿病史 1 年，未正规治疗。入院查体：T 36.3℃，P 73 次/分，R 21 次/分，BP 155/89 mmHg。神志昏睡，查体欠配合，刺痛睁眼，偶尔对答切题，偶尔能遵嘱握手，GCS 评分 13 分。顶枕部头皮挫伤。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm，对光反射迟钝。颈抵抗阴性。心律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，肺部查体无异常。四肢肌力刺痛下 3-4 级，肌张力正常。双侧病理征未引出。
辅助检查：血常规：WBC 13.37 10E9/L、NE% 87.0 %、HGB 127 g/L，粪尿常规、肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能正常，HBsAg：阳性。颅脑+胸部 CT：右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧颞部少量硬膜下血肿，较厚处约 0.4 cm，蛛网膜下腔出血， 双侧基底节辐射冠区多发腔隙性脑梗塞，右侧枕骨骨折，双肺上叶小叶中央型肺气肿，双肺下叶少许渗出性病变。
入院诊断：1、右侧额颞叶脑挫裂伤；2、右侧颞部硬膜下血肿；3、创伤性蛛网膜下出血；4、 右侧枕骨骨折；5、多发腔隙性脑梗塞；6、双侧顶枕部头皮下血肿；7、肺气肿。
诊疗经过：患者入院时血肿量约 30 ml，右侧侧脑室受压变窄，环池受压，有手术指征，建议行开颅血肿清除术，但患者家属拒绝手术治疗，予气管插管、气管切开等保持气道通畅，呼吸机辅助通气，止血、脱水降颅压（甘露醇）、减轻脑水肿（注射用七叶皂苷钠）、预防癫痫（丙戊酸钠）、抗感染等治疗。住院治疗 10 天后复查 CT 提示脑出血、脑水肿明显吸收，患者能自动睁眼，无遵嘱动作，出院时患者神志清楚，对答切题，按吩咐动作，无面舌瘫，颈软，四肢肌力 5 级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
七叶皂苷钠+甘露醇强强联手
脑水肿的治疗对颅脑创伤患者极其重要，因颅脑创伤患者病情变化迅速，创伤后脑组织水肿发生发展均较快，如不能及时控制脑水肿、颅内高压，对患者的病情、预后均可能产生严重的后果，甚至导致脑疝，危及生命。甘露醇是临床中常用的脱水剂，治疗脑水肿效果确切，已经成为处理颅脑创伤患者的基本方法，甘露醇治疗起效快，持续时间短，对患者血流动力学影响较大，尤其对有合并伤的患者，有可能导致低血容量性休克，且长时间、大剂量使用甘露醇容易引发电解质紊乱、肾功能损伤等，此外，长时间使用甘露醇后，停药时有反跳现象，可加重脑水肿，使病情再次恶化，危及患者生命 [3]。
注射用七叶皂苷钠的主要成分为三萜皂苷，主要作用为促进血浆促肾上腺皮质激素和皮质酮浓度增高，起到类激素样及抗炎作用，而无糖皮质激素的副作用，不易引起电解质紊乱，同时，注射用七叶皂苷能增加静脉张力，促进淋巴回流，改善毛细血管血液瘀滞状态，诱导蛋白酶产生，促进蛋白水解，降低胶体渗透压，能显著降低颅内压。此外，注射用七叶皂苷钠能通过抗氧化应激、抑制脑细胞凋亡、下调炎症因子、促进 ATP 生成等途径起到神经保护作用，可改善患者临床预后。七叶皂苷钠治疗脑水肿作用持久而稳定，不易引起颅内压反跳、水盐代谢紊乱及肾功能损害等，疗效肯定，不良反应少 [4]。使用注射用七叶皂苷钠治疗颅脑创伤患者，可有效减轻脑水肿，降低颅内压，稳定血流动力学，且能改善患者神经功能，远期预后好，不良反应小，安全性高，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 姬烨承. 七叶皂苷钠加甘油果糖联合治疗脑挫裂伤所致脑水肿临床观察。临床医药文献电子杂志,2018,5(55):51.
[2] 赵亮，张金龙. 七叶皂苷钠辅助亚低温治疗对急性重度颅脑损伤患者血流动力学的影响及时机选择. 现代中西医结合杂志,2019,28(34):3824-3827.
[3] 王竞，周文犁，周延安.2012-2018 年我国内地甘露醇注射液严重不良反应文献源病例分析. 药物流行病学杂志,2019,28(11):769-772.
[4] 陈长军，徐为华，张梦晨等. 七叶皂苷药理活性及制剂临床应用研究进展. 武汉大学学报（医学版）,2019,10(29):1-7.
作者简介：
陈水洁，海南省人民医院住院医师、医学硕士
【脑水肿治疗经典病例七】七叶皂苷钠联合甘露醇治疗颅脑创伤患者脑水肿
【脑水肿治疗经典病例八】脑挫伤术后脑水肿应用注射用七叶皂苷钠的体会
【脑水肿治疗经典病例九】一例脑静脉窦血栓伴脑出血致脑水肿治疗
【脑水肿治疗经典病例十】注射用七叶皂苷钠在减轻脑出血后脑水肿方面的作用