张存泰教授:综合管理老年疾病,寻求最优老年血栓防治的大医之路

2019-11-14 00:16 来源:丁香园 作者:
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随着人口老龄化形势日趋严峻,老年人群各类问题尤其是健康问题成为社会的关注焦点。老年人群生理具有特殊性,往往会合并多种疾病,涉及多个科室,疾病之间的治疗又相互影响,常常又存在一定的矛盾性,治疗方案极其复杂。

血栓性疾病有极高的致死致残率,今天要谈到的静脉血栓栓塞症(VTE)和心房颤动都是老年人群的高发疾病,但由于老年人自身特点,其又是出血高危人群, 如何把控老年血栓抗凝的风险,为老年人寻求最优的血栓治疗方案及其如何对老年疾病进行综合管理成为临床医生需要面对的一大难题。丁香园此次邀请来自华中科技大学同济医学院附属同济医院的张存泰教授,同大家聊一聊老年血栓相关疾病管理这一热点问题

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图:华中科技大学同济医学院附属同济医院 张存泰教授

丁香园:老年人群生理具有特殊性,往往会合并多种疾病,涉及多个科室。您能谈一下如何对老年疾病进行综合管理吗?

张存泰教授:中国逐步进入老龄化社会,一方面老年人各系统的功能逐步退化,器官代偿功能下降,另一方面老年人起病隐匿,加上治疗过程中药物种类多、数量多等多因素影响,容易出现多器官衰竭。

例如,老年人可因肺部感染导致心肾功能不全甚至最终导致心力衰竭等。由于老年人身体衰老的过程是一个不可逆的过程,同时老年人大多是多种慢性病并存,因此致力于综合管理老年疾病的老年科应运而生。当我们临床遇到合并多种疾病的老年患者时,最重要的就是从整体出发,综合考虑,综合管理,权衡各种疾病的轻重缓急,分清哪种疾病需要严格控制,哪些疾病可以暂时宽松控制,通过综合评估减少药物使用从而减少药物的毒副作用,减轻各个脏器系统的负担,让老年疾病得到更好的控制,获得更好的预后。

丁香园:真实世界研究数据显示:老年人群是静脉血栓栓塞症(VTE)的最高发人群。当我们对老年 VTE 患者进行早期筛查和评估需要注意什么?

张存泰教授:老年人活动减少,合并多重危险因素会导致 VTE 发病率增高。对于深静脉血栓 (DVT) 早期筛查主要注意两点:

一是识别高危人群,例如有 VTE 发病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、慢性肺部疾病、糖尿病患者、年龄>75 岁、肥胖等人群;

二是识别 DVT 早期症状和体征。DVT 早期症状和体征有:

1. 肌肉疼痛或者压痛,经常是从小腿开始;
2. 肢体肿胀,包括踝关节和足部肿胀;
3. 皮肤发红或者明显的变色或皮温升高等。

对于 DVT 的临床评估,目前 Wells 评分与 Padua 评分较适合老年患者。对于怀疑 DVT 的患者,可以化验 D-二聚体,其是血栓形成非常敏感的指标。但需要注意,多种原因均会导致 D-二聚体升高(比如高龄),因此 D-二聚体正常可以作为 DVT 诊断的排除标准,但 D-二聚体升高不能作为 DVT 的确诊依据,需要进一步的影像学检查来确诊。

丁香园:我们知道深静脉血栓(DVT)对老年人危害严重,但老年 DVT 患者往往合并多种疾病,其治疗方案及药物又该如何选择?

张存泰教授:美国胸科医师学会第 10 版(ACCP 10)指南推荐:所有 DVT 人群均应抗凝至少 3 个月,特定人群需延长或终身抗凝。具体如下:下肢远端 DVT 需抗凝 3 个月;继发于手术因素或非手术因素导致的首发下肢近端 DVT 需抗凝 3 个月;无诱因首发下肢近端 DVT 或再发无诱因的 VTE,在低或中度出血风险时应进行长期抗凝治疗,而高出血风险的患者则应进行 3 个月抗凝治疗;当合并活动性癌症的下肢 DVT 时,则需要长期抗凝治疗。

在药物选择方面,ACCP10 指南指出,对于未合并肿瘤的 VTE 患者的长期抗凝治疗,推荐优先选择使用方便的利伐沙班等新型口服抗凝药物。如果选择利伐沙班,其治疗方案为前 3 周 15 mg BID,后续 20 mg QD 长期治疗,多项研究显示新型口服抗凝药的效果不劣于过去使用的低分子肝素。

丁香园:年龄是房颤最重要的危险因素,老年患者是房颤的高发人群。房颤患者需要抗凝治疗,但抗凝治疗同时面临出血的风险。老年房颤患者本身又是出血高危人群,能否从抗凝治疗中获益?

张存泰教授:年龄是房颤最重要的危险因素,房颤发病率随着年龄的增加而显著增加。有数据提示:80 岁以上人群,房颤的发生率 20% 以上。同时,老年房颤患者伴随的卒中风险也是大大增高的。75 岁以上患者伴随 1 个或多个危险因素,其卒中发生率为 8.1%。从 CHA2DS2-VASc 栓塞评分以及 HAS-BLED 评分看,老年房颤患者确实是栓塞与出血的高危人群。

根据既往华法林的使用数据看到:老年房颤患者栓塞风险越高,由医生决定的抗凝治疗率反而越低。这可能来源于医生对老年房颤患者出血风险的过高评估以及过度担心。首先,HAS-BLED 评分>3 分不是抗凝治疗的禁忌,是提示我们需要关注患者的出血风险,明确是否存在可纠正的出血因素进而降低出血风险。其次,根据 PREFER 研究(欧洲房颤注册研究)数据可以看到:高龄患者抗凝治疗栓塞事件下降明显,出血风险并未显著增加,高龄患者抗凝治疗净获益更显著。

没有安全的药物,只有安全的医生。因此,老年房颤患者需要平衡出血与栓塞风险,对高出血风险因素进行控制,合理使用新型口服抗凝药,目前的研究数据显示,老年房颤患者仍然能从抗凝治疗中获益。

丁香园:对于抗凝药物中的新型口服抗凝药(NOACs)和传统华法林,老年 NVAF 患者应如何进行抗凝药物的选择?万一患者发生出血,新型口服抗凝药有无治疗策略?

张存泰教授:在使用传统抗凝药华法林抗凝时,首先需要维持 TTR70% 以上,另外需注意华法林容易受众多药物和食物的相互影响,注意监测维持 INR 值,调整用量。而 NOACs 则克服了上述使用困难。另外老年患者合并症情况较为复杂,在选择药物是还要关注几点:老年人肾脏功能存在增龄性减退的特点;老年房颤患者合并肾功能不全比例高,而肾功能不全增加抗凝出血风险,因此需慎重选择抗凝药物以及剂量。利伐沙班约 35% 经过肾脏排泄,轻中度肾功能不全情况下选择利伐沙班较为合适。

关于应用新型口服抗凝药发生大出血的应对策略,我认为:第一,目前证据显示新型口服抗凝药相比华法林是疗效相当甚至更优,其大出血发生率较小;同时,与华法林相比,显著减少了颅内出血的风险。,引起大出血可能性小;

第二:需要手术的患者,目前新型口服抗凝药停药 24 小时后,一般手术都是可以正常进行,也相对是安全的;

第三:一旦发生大出血,停药是最好的拮抗剂,常规的治疗措施包括输血等治疗也是有用的,并且大部分能得到纠正;部分可能需要 PCC 治疗。而危及生命的出血需要考虑拮抗剂,目前已逐步上市中。

专家介绍:

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华中科技大学同济医学院附属同济医院 张存泰教授

主任医师,老年心血管专业、博士研究生导师、二级教授、同济医院老年医学科主任、同济医院干部保健办公室主任、同济医院老年医学研究所所长、同济医院老年病教研室主任、国家卫计委有突出贡献的中青年专家、国家科技进步奖、国家自然科学基金评审专家

研究方向:血管老化的发生机制及转化医学研究、免疫老化的临床检测及其调节、老年急危重症诊治

学术任职:中华医学会老年医学分会侯任主任委员
中国医师协会老年病科医师分会副会长
中国老年保健协会常务理事
湖北省医学会理事
湖北省医学会老年医学分会主任委员
中华老年医学杂志副总编辑

编辑: 孔宇森

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