消化道出血肝硬化门脉高压症患者的消化道出血是最常见的致死性并发症。而随着无痛胃镜，增强 CT 及血管重建，血管造影等的广泛应用，上消化道造影检查在食道胃底静脉曲张的诊断价值渐渐不被认可和重视。本文复习 2015 年度食道胃底静脉曲张患者造影影像资料，比较出现消化道出血患者和未出血患者的影像细节，现报道如下：
资料与方法
1 一般资料
867 例病例中，男 621 例，女 246 例；年龄 23-72 岁，平均 55 岁。所有患者上消化道造影检查影像资料及随访资料完整，均为无出血史患者，存在不同程度的食道静脉曲张（其中中、重度患者 313 例），住院期间及随访出血患者 152 例（其中两次或以上者 67 例）。
2 影像细节比对
（1）胃-食道返流 利用气钡双重造影的仰卧位及仰卧左后斜位 30°进行点片，并在透视下观察来界定。本周期内出血患者出现征象的比例为对照 1 组；未出血患者出现征象的比例为对照 2 组。
（2）炎症性存留 非狭窄性的排空延迟，伴有蠕动缓慢，下段粘膜显示模糊不清。立位做吞咽动作 2~3 次或 3 分钟以上仍有较多硫酸钡存留来界定。本周期内出血患者出现征象的比例为对照 1 组；未出血患者出现征象的比例为对照 2 组。
（3）异常蠕动 透视下第三蠕动波出现，贲门狭窄引起的蠕动亢进或不规则蠕动来界定。大多数患者的点片也能够清晰显示。本周期内出血患者出现征象的比例为对照 1 组；未出血患者出现征象的比例为对照 2 组。
（4）充盈缺损程度 粘膜扭曲仅限于食道下段，充盈缺损不明显，气钡双重造影时显示不显著界定为轻度食道静脉曲张；可见充盈缺损，突出腔内小于 3 mm，范围在气管分叉角以下界定为中度静脉曲张；局部或多数充盈缺损突出腔内超过 3 mm，造成蠕动不规则，甚至管腔狭窄，病变范围超过气管分叉角以上界定为重度静脉曲张。本周期内出血患者出现各期征象的比例为对照 1 组；未出血患者出现各期征象的比例为对照 2 组。
3 应用设备及数据采集
采用深圳安健科技生产的数字化 X 射线系统 DT570，由副主任医师以上的医生亲自操作，每例患者按固定的体位点片 9 张，并实时记录透视图像备查。数据采集采用双盲法，即由 3 名有经验的医生共同衡定所有病例的影像细节，并收集数据；由一名住院医师逐一进行出血患者的病例查阅及随访，并收集数据。
4 统计学方法
采用 PEM3.1 统计软件。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用 t 检验，技术资料采用百分率表示，组间对比采用 x2 检验，等级资料采用秩和检验。以 p<0.05 为差异有统计学意义。
结果
1 消化道出血患者组的胃-食道返流，炎症性存留，异常蠕动等影像改变比例高于未出血组（p<0.05）。见表 1。
2 出血患者组重度充盈缺损程度的影像改变比例明显高于未出血组（p<0.01），出血组中重度充盈缺损程度的影像改变比例明显高于轻度充盈缺损程度的影像改变比例（p<0.01）。见表 2。
表 1 返流，存留和异常蠕动的出现几率比较（%）
组别 | 例数 | 胃-食道返流 | 炎症性存留 | 异常蠕动 |
对照1组 | 152 | 78(51.32) | 136(89.47) | 88(57.89) |
对照2组 | 715 | 54(7.55) | 228(31.89) | 67(9.37) |
p<0.05
表 2 充盈缺损程度的出现几率比较（%）
组别 | 例数 | 轻度 | 中度 | 重度 |
对照1组 | 152 | 3.95 | 14.48 | 81.58 |
对照2组 | 715 | 75.24 | 15.94 | 8.81 |
p<0.01
讨论
胃镜预判上消化道出血的主要指征是「红色征」， 「红色征」、「红色鞭笞征」等均可认为是曲张静脉壁变薄的证据。 关于破裂出血的原因并没有明确的定论，主要支持腐蚀、糜烂学说和破裂学说等，前者认为出血的原因主要是薄壁的曲张静脉受到机械的损伤或广泛的腐蚀，后者认为由于曲张静脉内静水压增加而导致破裂。本组研究中的胃-食道返流、炎症性存留、异常蠕动等能够清晰的显示和记录曲张静脉腐蚀、糜烂的程度；充盈缺损程度和异常蠕动能够显示和记录大的曲张静脉及由于曲张静脉内压力增高造成的张力性改变。研究证明，多种原因并存的患者为出血的高发人群，上消化道气钡双重造影影像表现中的炎症，运动，返流和张力性改变在消化道出血风险评估中起到至关重要的作用。
上消化道气钡双重造影检查是食道在正常生活状态下的表现，能够无损的记录下食道的功能改变。在食道胃底静脉曲张患者的消化道出血风险评估中，常规影像报告提示更多的是充盈缺损程度，胃-食道返流等，而 X 线表现出来的炎症性存留，异常蠕动往往被忽略掉。重视此项检查中的细节并培养更多影像科医生的临床基础尤为重要。
清晰的透视图像，快速的记录图像是影像诊断的基础，本院采用深圳安健科技生产的数字化 X 射线系统 DT570，其成像时间短，<3s；空间分辨率高，静态分辨率>2.81 p/mm，动态分辨率>1.01 p/mm；视野大，有效图像大小 430 mm×430 mm；像素高，静态矩阵 3072×3072（9 兆像素单元），动态矩阵 1024×1024（1 兆像素单元）；具有录像功能等特点，能够满足诊断的需要。
超声胃镜，增强 CT，门静脉血管造影等检查都会提供相应的重要信息，尤其是腔外迂曲静脉团的显示；胃镜检查在粘膜性病变的显示更是优于上消化道造影检查；彩超中的门静脉血流动力学检测能够实时监测门静脉内的压力变化。不足之处均在于缺乏对食管运动功能的观察，多项检查的结合会对消化道出血风险的评估具有重要意义。
参考文献
[1] 吴恩惠. 医学影像诊断学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2004:134-138.
[2] 梁长虹, 单鸿, 江新青. 肝脏疾病 CT 诊断 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2009:41-53.
[3] 刘浔阳, 黄飞舟. 食管、胃静脉曲张内镜治疗 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2000:22.
[4] 曹铁生, 段云友. 多普勒超声诊断学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2004:156.
[5] Ito K,Mitchbell DG.Imaging diagnosis of cirrhosis and chronic hepatitis[J].Intervirology,2004,47(3):134-143.
作者为河北中医肝病医院影像介入科主任王明波