病例特点
1. 患者女性，74 岁，因黑便伴左胸及上肢瘀斑 2 天入院 。
2. 病史概况：
患者 2 年前因胸闷不适就诊于当地医院，入院诊断为高血压 3 级，极高危组，冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗术，术后予阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服，硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd 口服，辅以降压、调脂等治疗，出院后未定期门诊随诊。
1 月前，患者因受凉后出现喘气不适再次入院，诊断为高血压 3 级，极高危组，心房颤动，冠状动脉粥样硬化性心脏病，经皮冠状动脉介入（PCI）术后，心功能 II 级。住院期间予降压、抗凝、冠心病二级预防、抗感染等对症支持治疗，其中华法林初始治疗剂量 3 mg qd，口服，3 天后测 INR 值为 1.13，嘱出院后每周监测 INR，直至 INR 值稳定后可每 2 周或每个月监测。患者出院后服用华法林 3 mg qd，但一直未监测 INR 值。
2 天前患者无明显诱因下出现解黑便，质软，量不多，同时左胸及上肢出现大面积瘀斑，并逐渐扩大，伴有压痛，无腹痛腹泻，恶心呕吐等其余不适，遂今至医院就诊。
3. 既往史：
慢性阻塞性肺疾病史 2 年，原发性高血压病 40 余年，血压最高达 220/130 mmHg，平时血压控制尚可，脑梗死病史 20 年，左侧肢体偏瘫。
4. 体格检查：
神志清，精神偏软。体温 37.2℃，血压 105/75 mmHg，心率 130 次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，左侧胸前区及左上肢见大面积瘀斑，拒按。
5. 辅助检查：
实验室检查：血常规：白细胞计数 16.85×10^9/L，红细胞计数 3.6×10^9/L，血红蛋白 91×10^9/L，血小板计数 356×10^9/L；凝血常规：凝血酶原时间（PT）52s，INR 5.74；大便隐血（+）。
心电图：房颤，V3-V6 导联 ST 段压低。
6. 诊断：
①冠状动脉粥样硬化性心脏病
经皮冠状动脉介入术后
心功能 II 级
心房颤动
②高血压病 3 级，极高危组
③消化道出血
④皮下出血
⑤慢性阻塞性肺病
⑥脑梗死后遗症期
7. 入院治疗：
立即停用华法林，皮下注射维生素 K1 20 mg 并输注新鲜血浆；静脉予兰索拉唑 60 mg 治疗 5 天。入院后第 2 天，复查 PT 16.9s，INR 1.4；第 3 天复查 PT 14.2s，INR 1.12；第 5 天复查大便隐血（-），当日出院。
病例讨论
1. 该患者在抗凝治疗期间出现消化道及皮下严重出血，其原因是什么？
追问病史，我们发现该患者依从性较差，从未遵医嘱定期门诊随访监测 INR 值，出院后一直进行华法林 3 mg qd 口服，未作调整；除抗凝药之外，患者的降压药也时有漏服。另外，患者从初次就诊到本次入院前，当地医院给予双联抗血小板治疗时，并未积极予以抑酸（如 PPI）护胃治疗，增加了消化道出血的概率。
2. 用药不良事件发生，仅仅是因为患者依从性差，还是另有原因？
临床工作中我们经常会遇到各式各样依从性较差的患者，如：经济基础差，为了省钱，当病情有所好转就擅自停药的患者；长期服药产生害怕或厌烦心理的患者；对疾病认识不足，自认为疾病治愈擅自停药的患者；居住偏远地方不方便就医的患者等。
上述更多的是患者的原因，然而医院的责任也不可忽视。
在慢性病管理方面，很多医院对于抗凝、降糖、降压的治疗细节宣教不到位，只关注了院内的疾病监控，却忽视了院后的随访、检测。更为重要的是，国内目前尚无基于互联网大数据的统一的患者信息平台，导致患者如果在 A 医院住院，再去 B 医院复查的时候无法查询在 A 医院期间的资料，信息的严重不同步是院后管理缺失的桎梏。同时，在患者的角度，纸质化验单是较难保存的，如有遗失，需要远赴之前的医院调取信息，导致患者往往无法了解某一指标的动态变化，以本例患者来说，如果存在一个院后管理平台，能够定期提醒其检测 INR、及时调药，很有可能就避免了悲剧的发生。
如何有效改善院后管理的痛点？
疾病院后管理是一种综合性的干预模式，包括加强医生、患者之间的互联互通。这是一个长期、连续的过程，并非靠目前以医院和医生为中心的医疗保健模式、或是仅仅依托为患者提供院内筛查诊断和治疗，就可以一次到位地解决。
有效的院后管理，不仅强调患者自身健康管理，形成健康的生活方式；更强调对患者出院后持续提供专业健康关护支持，从而有效提高患者依从性，避免病情进一步发展，或及时预警，使患者保持健康状态。
家，作为患者在院外进行健康管理最主要的场所，成为健康关护的重点。
针对患者院后的健康需求，领先的医疗企业都在探讨解放之道。飞利浦也提供创新方案，将医院和家进行互联，为患者在家中提供智能互联的院后健康管理。例如，通过由心电血压计、Minicare 手持式验血平台、健康手表、Lumify 超级移动超声等一系列智能可穿戴设备、移动医疗设备和相关配套服务组成的整合解决方案、来帮助医生对患者或疾病高危人群进行生命体征的远程监测和医疗健康咨询，从而帮助患者完成从医院到家的过渡，实现疾病提前预警。
除了用可穿戴和移动设备对健康状况进行日常维护和应急预警，患者在出院后，是否能根据医嘱按时服药，并及时向医生反馈重要的生命体征，获取医生的建议与咨询，对心血管疾病患者的恢复以及减少再入院率也非常重要。我国拥有数量庞大的心血管患者，在治疗中已经积累了丰富的院内诊断和临床治疗经验，但长期以来的临床实践中缺乏有效的「院后管理」环节，使得患者出院后的康复情况不尽理想。
针对「缺乏有效院后管理」的痛点，飞利浦公司与北京大学第一医院联手，研发了针对中国心血管疾病患者「院后管理」的心血管慢病管系统。覆盖病人出院管理，病人居家慢病管理和病人随访等院后管理的重要环节。
系统拥有供高级，初级医护人员和患者使用的三个客户端，相互之间可以进行实时连接。对医院来说，系统可以帮助医生更好地管理院外的患者人群，通过监控已出院病人的症状、是否遵循其治疗方案和相应的生活方式、以及相关的生理体征，从而对病情进行及时诊断、调整处方，以避免病人病情加重。与此同时，医生还能通过为患者提供健康教育、生活方式建议、随访管理等方式，与患者建立长期的联系。对于患者而言，该系统能帮助他们出院后及时获得专业的健康指导，提升患者自我管理慢性疾病的积极性。
基于这一系统产生的临床数据将通过服务器在云端连接，实现上下级医院和家庭的互联，使得患者能根据病情的实际情况和需求选择不同级别的医院获得医疗服务，促进医疗资源更合理、高效的发挥作用。不仅如此，未来这一系统的开发也将为病人数据的收集和分析提供便利，以满足临床研究的需要。在老龄化、慢性病和医疗资源不足给中国医患双方带来巨大压力的这一情况下，该系统能尽可能将资源利用效率最大化，帮助人们主动管理自身健康，获得健康生活。