导语：由《中华消化外科杂志》编辑委员会主办，广东天普生化医药股份有限公司承办的“蓝色护航---肝切除术围术期管理大赛”已成为外科学界最具影响力的围术期管理项目。3 月 27 日下午，踢馆赛之“肝门部胆管癌围术期管理大赛”在广州岭南的肝胆胰大会上隆重举行。北京大学第一医院副院长杨尹默教授是本届踢馆赛的评委，也是国内著名的肝胆胰外科专家。针对本届大赛的热点「肝门部胆管癌的手术难点」及「围术期管理的难点」等问题，丁香园对杨教授进行了采访。
丁香园专访北京大学第一医院副院长杨尹默教授
丁香园：杨教授是很多届蓝色护航大赛的评委，请问对于蓝色护航大赛，让您影响最深刻的是那一场呢？您觉得它的独到之处在哪里？
杨尹默教授：我参加过几场蓝色护航大赛，每一场都给我留下了深刻的印象。围手术期管理是一个外科总论方面的话题。近几年来，我觉得外科医生特别是年轻的外科医生有一种倾向，都比较注重术中手术技术的训练和提高，比较热衷于做一些高精尖、难度大、有创新性的手术，这是好事，但不应忽略或淡化外科总论方面的内容，这就涉及到围手术期管理，包括：术前手术指征的把握，术中微创理念的应用和术后合并症、液体管理等等，因为这些方面同样直接影响到患者的预后。
临床经常有这样的案例，手术做的很漂亮，但往往患者的预后并不好。因此，围手术期的管理值得引起我们的高度重视。蓝色护航踢馆活动恰恰侧重于围手术期的管理问题，在这一方面起到了带头作用，所以，我觉得这有益于我们临床医生，特别是年轻医生对这方面的重视程度，这是一个很好的活动。
丁香园：对于蓝色护航大赛，以手术视频和 ppt 的方式来展示交流选手的手术技巧和围术期管理心得，您认为这样的形式对于医生、术者的专业沟通和学习有怎样的促进和提升？
杨尹默教授：我觉得很有意义，因为现场有很多的互动和点评，针对讲者手术方面的问题、围手术期处理方面的问题，有很多来自全国的专家学者与讲者之间互动交流，这些互动必然会带来临床思维能力的提高，教学相长，我觉得还是很有意义的。
丁香园：那您会鼓励您医院的年轻医生参加蓝色护航这样的比赛吗？
杨尹默教授：当然！尤其是对年轻的外科医生来讲，无论是在手术技术方面，还是外科思维方面都是一个很好的锻炼和学习的机会。
丁香园：对于肝门部胆管癌，您觉得这个手术的难点主要在哪里？
杨尹默教授：肝门部胆管癌是一个很有挑战性的手术，因为手术难度比较大。既往是局部切除比较多，因此其根治率不高，就是我们经常讲的， R0 切除率不高，切缘往往阳性，术后局部复发率较高，因此影响到患者的远期生存。近几年来，随着手术技术的提高，在肝门部胆管癌的手术方式上，联合肝切除及血管切除/重建的比率显著增多。
为什么会有这样的发展呢？一方面，手术技术水平给我们提供了扩大切除范围以提高 R0 切除率的技术基础；另一方面，围手术期管理方面的进步也为我们提供了可能性。所以，随着联合肝切除比率的增加， R0 切除率有了很大的提高，患者的预后也比前几年的局部切除术有了很大的改善和提高。这是一个很大的进步。
丁香园：杨教授，您近期参加了在新加坡举办的肝胆胰大会，这次大会也是很受重视，这次大会上有哪些亮点和精彩的内容可以和我们分享一下吗？
杨尹默教授：这次在新加坡举行的第五届亚太地区的肝胆胰大会有几个亮点。
一个亮点是体现了亚太地区肝胆胰外科领域方面的最新进展，这些进展通过不同学者的讲演与交流，展现了我们亚太地区在肝胆胰外科领域近几年的发展现状和成果。我觉得和欧美国家相比，我们并不逊色，我们取得了很大的进步。第二个亮点就是我们中国大陆的很多学者在大会上有很好的展示，在历届亚太区肝胆胰大会上，这次是中国大陆学者参加人数最多、发言最多的一届。
所以，对于国内大陆的临床医生来讲，是一个很好的展示平台，而且，通过这些展示，我也由衷地感觉到我们大陆的肝胆胰外科与亚太其他地区比较，基本在一条水平线上，我们的临床研究和技术水平并不逊色于亚太其他国家，在一些领域甚或领先。
我觉得在理念上还是要走出去，与国际学者有更多的交流。为什么前些年我们参加的这些活动比较少呢？一个比较大的障碍就是语言方面，这次大会，发现我们大陆学者在语言方面有很大的进步，在交流方面没什么问题。
丁香园：您在大会上做的是 IPMN 手术治疗的回顾性研究的报告，那么对于不同的分型的 IPMN 患者，您觉得我们如何采取个性化的治疗方案以改善患者的治疗效果？
杨尹默教授：这是一个很专业的问题。近几年来，我们感觉到胰腺囊性肿瘤的检出率增加了，注意，我没说发病率，我说的是检出率，因为影像学进步了，过去的核磁共振、 CT 没有这么大范围的应用，现在，它们的应用已经很普及了。随着检出率的增高，特别是 IPMN ，也就是胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的诊治问题逐步成为热点。
这是一种交界性肿瘤，异质性很大，包括三种分型，即主胰管型、分支胰管型和混合型。不同分型 IPMN 的恶性潜能也不一样，所以，针对不同分型的 IPMN ，要给予患者个体化的治疗。
IPMN 患者中大部分是老年人，而且又是交界性的肿瘤，所谓交界性肿瘤，也就是介于良恶性之间，发展比较缓慢，所以我们在临床决策时一定要权衡病人通过手术带来的获益和手术本身潜在的风险，也就是权衡利弊。
一般而言，针对主胰管型的患者，提倡比较积极的手术治疗方式，因为，主胰管型的恶变潜能大于 60% ；分支胰管型的患者，如果肿瘤小于 3cm ，可以保守观察治疗，这部分病人通过随访，很可能若干年都没有问题。所以，不同类型的 IPMN ，需要个体化的施治，不可一概而论。
丁香园：对于 IPMN ，前期诊断是很重要的，目前医院的主要的诊断措施有哪些呢？
杨尹默教授：80 年代日本学者首先报告IPMN患者，96 年 WHO 才把 IPMN 明确地单独列为一种疾病，到现在不过 20 年的历史，所以大家对此症的认识时间比较短暂。在临床上，患者往往是通过体检偶然发现胰腺的囊性占位，或者是患者腹部不适疑有其他疾患而偶然发现此症。所以对于偶然发现的分支胰管型的患者，如果小于 3cm ，原则上可以观察。
对于分支胰管型的其他病人，要结合具体情况综合评价，如是否存在恶性的指征，如主胰管的直径、扩张的胰管内有无结节、肿瘤标记物是否升高等，此外，患者是否合并有临床症状，所以要综合考量。影像学在这方面起到了非常关键的作用，影像学如 CT 、 MRI 可作为判断及分型的依据。
丁香园：杨教授，最近机器人手术很热门，您能预测一下，会不会有一些手术被机器人所取代了呢？
杨尹默教授：我相信会的。随着器械、设备的进步，我们很多传统的手术理念被颠覆，这是发展的必然趋势，所以，随着机器人设备的逐步普及，我想其应用的指征和范围会越来越广泛。我相信这是一个方向。
丁香园：那您觉得会在哪些学科上应用的更快一点儿呢？
杨尹默教授：大家注意到机器人手术过去主要应用在比较简单的手术上，近几年来逐步过渡到肝胆胰等复杂的手术，范围在逐步拓展。我想这主要是因为机器人在国内还不够普及，国内总体数量有限，另外，高昂的运行成本也是制约因素。但是，我认为若干年内，它一定会得到越来越广泛的应用。
丁香园：杨教授，就是作为一名外科医生，您手术做的很好，同时，作为一名老师，您科研做的也好，发表了近百篇论文，您是怎样做到看病和科研两不误，而且两方面都取得很好的成绩的呢？现在的年轻医生对做科研很头疼，您有哪些经验可以传授给他们的呢？
杨尹默教授：外科医生普遍来讲不太重视科研，这是一个现状。外科医生和内科医生之间有比较大的差距，内科医生做科研比较多，为什么呢？因为内科医生总在思考问题，我不是说外科医生不思考问题。外科医生比较重视实践，动手操作，所以这是一个职业的差异。
外科医生比较强调手术，这是外科医生的看家本领，所以必然会对此投入比较大的精力，相反，在科研方面，相对不会像内科医生那样高度地重视。我觉得，对于我们临床医生来讲，特别是教学医院的医生来讲，需要医-教-研的均衡发展，不但“会做”，也要“会讲”、“会写”，那么“会讲”和“会写”的基础就是要有进行临床研究的意识和能力，这个能力是需要通过不断的积累和训练的。
目前的科研氛围比较浮躁，所以尤其要提倡和鼓励临床医生特别是青年外科医生在注重手术技能训练之余，能够做一些临床研究，甚至是做一些基础研究，这对我们的临床思维和实践是非常有益的，即要由外科医生成长为“外科学家”，后者不但要临床过硬，还要有教学和科研。我们提倡不要成为外科的“匠人”，所谓的“外科匠人”，就是仅仅会做手术，而成为外科学家就要有教学和科研的全面发展。这之间是有区别的。我们不唯 SCI ，但是我们要重视 SCI ，不要两个极端。
丁香园：谢谢杨教授，非常感谢您接受我们今天的采访！
杨尹默教授：谢谢！