急性胸痛是急诊最常见的主诉之一。临床医师每天都在做胸痛的鉴别诊断，然而准确率却不尽如意。急性胸痛的临床表现各异，不同病因导致的胸痛或胸痛等同症状既可相似，但又有不同特征，其伴随症状亦各不相同，病种繁多，严重者可危及生命，但具有一定可救治性。其中心源性胸痛有很强的时间依赖性，漏诊或误诊可能致命或严重影响患者预后。
那么，遇到胸痛患者，我们究竟该如何决策？
第一步：明确胸痛的病因
胸痛是急诊的常见主诉，其病因多样，轻重不一。胸痛的病因涵盖多个系统，其中从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类。需要强调的是，临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛 [1]（表 1）。
表 1. 胸痛的分类与常见病因 [1]
第二步：胸痛患者的问诊及查体
胸痛诊断的临床思维采用疑病从重的原则，从致命到非致命性胸痛，逐一排除。
（一）详细询问病史并做初步判定
1）胸痛是如何发生的？是缓慢出现还是急剧发生？2）胸痛的性质；3）胸痛的部位；4）发作的频率、时间；5）诱发因素；6）并发症；7）患者近期事件：比如经济舱综合征，尤其是肥胖患者，要警惕是否是下肢深静脉血栓；8）其他：药物、吸烟、家族史。
（二）根据患者病史进行重点体格检查
1）判断患者生命体征是否平稳；2）颈部：是否有经颈动脉充盈或怒张（心包压塞、肺栓塞等引起右心衰）；3）胸部：重点检查。胸廓单侧隆起，局部皮肤异常及触痛压痛；肺部呼吸音改变、胸膜摩擦音；心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音等；4）腹部：压痛（剑突下、胆囊区）；5）下肢：肿胀（深静脉血栓）。
（三）辅助检查
10 min 内完成首份心电图、超声心动图、心脏负荷试验、胸片、CT 等无创辅助检查 [1]；进行心血管三项检测 [包括超敏肌钙蛋白（hs-cTn）、B 型利钠肽/N末端 B 型利钠肽原（BNP/NT-proBNP）、D-二聚体] [2]、血常规、生化、电解质、D-二聚体检测 [1]。
第三步：警惕致命性胸痛的临床症状
1. 急性冠脉综合征（ACS）：包括不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）[1]，ACS 患者胸痛时间更长，程度更重，发作更频繁，或在静息时发作，硝酸甘油治疗效果不佳，可伴有大汗、呼吸困难等表现 [3]。
2. 主动脉夹层：主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。约半数主动脉夹层由高血压引起，为骤然发生的剧烈胸痛，多为「撕裂样」或「刀割样」难以忍受的持续性锐痛，可伴休克表现 [3]。
3. 肺栓塞：以肺血栓栓塞症最常见，下肢深静脉血栓是主要来源。呼吸困难及气促是最常见症状，还可表现为胸痛(多为胸膜炎性胸痛)、咯血、烦躁不安、甚至濒死感等；晕厥或意识丧失可以是首发或唯一症状；呼吸急促是最常见体征，可伴紫绀、低热。大面积肺栓塞以低血压和休克为主要表现 [3]。
4. 张力性气胸：患者烦躁不安，出现发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至意识不清、呼吸衰竭。典型体征为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音,呼吸音减弱或消失。气管向健侧移位 [3]。
第四步：掌握高危胸痛的鉴别要点
胸痛病因繁多，下面为临床中四种常见、多发且危及生命的有胸痛症状的疾病鉴别诊断要点。
小结
掌握以上要点，可对胸痛患者的鉴别诊断更有把握，改善患者预后和获益。胸痛的诊断与鉴别诊断必须建立在充分的病史和查体基础之上，且需要医生对致命性胸痛要有充分的敏感性，对于致命性胸痛的病因需逐一排除。
更多相关内容，请关注【丹麦雷度】丁香园机构号
参考文献：
1. 中华心血管病杂志编辑委员会，胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 胸痛规范化评估与诊断中国专家共识. 中华心血管病杂志，2014，42(8):627-632.
2. 急诊胸痛心血管标志物联合检测共识专家组，中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会. 急诊胸痛心血管标志物检测专家共识. 中华急诊医学杂志，2022，31(04):448-458.
3. 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会,等. 胸痛基层诊疗指南（实践版·2019）. 中华全科医师杂志，2019，18(10):920-924.
4. 葛均波，钟南山.内科学 [M]. 9版.北京.人民卫生出版社，2018.