第二期《胰腺大讲堂》，我们邀请到来自北京大学第一医院冯秋实教授，结合最新研究进展与丰富的临床经验，为大家介绍内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）在胰腺炎治疗中的应用和并发症的预防。
ERCP 的适用范围
自 20 世纪 60 年代内镜下逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 问世以来，开创了胆胰疾病新的治疗领域，随着医学材料科学、影像学及临床经验的积累，ERCP 已不再局限于「造影术」，括约肌切开、扩张、引流等 ERCP 相关的治疗技术也逐渐开始涌现，目前已经成为国内诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。ERCP 可用于胆总管结石，胆管良恶性狭窄，胰腺疾病（急性胆源性胰腺炎，胰腺分裂症，Oddi 括约肌功能障碍等）的诊治。
ERCP 在胰腺炎中的应用
除了解决胆总管结石及胆管良恶性狭窄，ERCP 还是胆源性胰腺炎的重要治疗手段。针对胆源性胰腺炎患者，多提倡尽早行 ERCP，72 小时内的 ERCP 对于胆源性胰腺炎的病程控制十分有利。此外，ERCP 在解除胆道梗阻的同时，括约肌切开后，胰管也可以植入支架，可以很大程度上帮助胆源性胰腺炎的恢复。
在实际慢性胰腺炎的临床应用中，对于能手术的病人，一般尽量提倡手术，彻底解决问题，如慢性胰腺炎胰管扩张患者，胰管结石患者等，都是 ERCP 很明确的适应症。而在不太适合手术的患者中，ERCP 往往是一种非常好的补救手段，胰管支架引流后可以行胰管的体外碎石，治疗胰管狭窄，长期植入支架可以治疗顽固性的胰管狭窄。
ERCP 手术常见并发症及预防原则
ERCP 的手术并发症分为远期并发症和近期并发症，其中近期并发症和医患双方密切相关，需要重点关注。近期并发症主要包括出血（发生率 0.3%～2%）、穿孔（发生率 0.08%～0.6%）和胰腺炎（发生率 0.5%～3%）三大最常见、最主要的问题 [1]。穿孔是最严重的并发症。目前，出血并发症已经不是太大的问题，基本上通过医生的补救措施，无论是再下镜，或者再行介入或手术，尤其加上目前止血夹的有效应用，出血的问题基本都是可以控制的。三大并发症中，ERCP 术后胰腺炎（PEP）由于发生因素较多，是最不可控、最难治疗的问题。
ERCP 手术并发症的总体预防原则是严格掌握手术适应症，以及提高操作技术。术后胰腺炎的发生往往和预先适应症把控不当有很大相关性。ERCP 领域顶尖专家，美国 Peter Cotton 认为，最没有适应症的患者，实际做 ERCP 风险是最高的，最容易出问题的，最容易发生胰腺炎。因此，预防并发症，严格掌握 ERCP 适应症是最重要的问题。此外，手术过程中的操作技术不可忽视，通过技术可以控制出血等问题，一定程度上也可以弥补胰腺炎合并症的发生。
由于 ERCP 具有特殊性，大量外科医生和消化内镜医生加入其中。外科医生由于自身手术手段多样，对 ERCP 适应症的把握可能更为严格。消化内镜医生则往往对内镜技术的掌握更为熟练。因此，预防 ERCP 并发症可能需要双方进一步加深交流。
PEP 的危险因素与胰管支架作用
PEP（Post-ERCP Pancreatitis ERCP 术后胰腺炎）是 ERCP 术后常见并发症，PEP 是指在 ERCP 术后发生血清淀粉酶以及脂肪酶高于正常上限 3 倍以及腹痛等一系列临床症状。PEP 是 ERCP 操作最常见的并发症，最新文献报道其发生率约为 9.7%，对于高危人群其发生率甚至可达 14.7%。识别 PEP 的危险因素、早诊断和早治疗是降低 PEP 发生率和病死率的重要手段。
PEP 发生的危险因素，包括患者因素和操作因素两方面 [3]。患者因素方面，主要是适应症的控制问题，适应症不太强烈的患者，如年轻女性、胆管不扩张的患者、既往发生过胰腺炎的患者等，行 ERCP 操作时，容易发生胰腺炎。操作因素方面，既往以胰管高压、胰管注射问题多见。此外，如操作过程中粗暴，操作时间延长，造成乳头水肿，以及盲目的胰管注射等，也都是发生胰腺炎的主要因素。有些 ERCP 患者会使用胰管支架，有人认为胰管支架能够杜绝 PEP，这种观点有待商榷。一方面，控制胰腺炎的发生应当通过操作者良好的 ERCP 技术来实现。从预防角度，胰管支架并不能完全预防胰腺炎，如注射性的胰腺炎，在注射的同时，胰腺炎已经发生，即便术后植入胰管支架，也无法完全避免胰腺炎的发生。另一方面。胰管支架的植入可以减轻胰腺炎的病程，控制胰腺炎的严重程度，这方面的作用值得肯定，但并不能因此认为胰管支架的植入就可以完全避免胰腺炎。
参考文献：
1. ERCP 诊治指南（2018 版）. 中国实用内科杂志. 2018;38(11):1041-1072
2. Chen JJ, et al. Eur J Med Res. 2014 May 15;19:26.
3. 2018ERCP 围手术期用药专家共识意见，中国实用内科杂志，2018,38(10),915-922
