带状疱疹(HZ)及带状疱疹后神经痛(PHN)是临床较常见的疾病。据报道，9%-13% 带状疱疹患者可出现PHN，而60岁以上患者PHN发生率可高达50%-75%，但现今仍有50% PHN 患者未得到合理、有效的治疗，严重影响患者的生活质量。
来自湖南省脑科医院疼痛科的研究者们分别采用普瑞巴林联合神经阻滞和加巴喷丁联合神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛，比较其疗效和安全性，现将结果报道如下。
资料与方法
研究收集了2011年3月至2013年12月本院住院PHN患者100例，男62例，女38例，年龄40-88岁。病程3个月至3年。临床表现为皮损区针刺样、刀割样剧烈疼痛，伴有麻木、烧灼、刺痒等神经异常感觉。其中40例患者合并有高血压、冠心病、慢性支气管炎等疾病，15例患者合并恶性肿瘤。
所有患者在治疗期间均同时进行2周增强免疫力、营养神经、镇痛、镇静等药物治疗，PHN期都曾口服卡马西平和非甾体类镇痛药或曲马多，但效果不佳，视觉模拟评分(VAS) 7分以上，24h睡眠时间小于4h，所有的患者均无神经阻滞禁忌证。100例PHN患者按照治疗方法分为两组，每组50例，两组患者男女比例、年龄比较无统计学差异。
A组采用普瑞巴林联合神经阻滞的方法：普瑞巴林，d1 75 mg，每日2次，d2 150 mg，每日2次，直至疼痛改善稳定一个时期，才逐步减少药物的用量。头面部采用神经干阻滞，三叉神经分布区域疼痛的患者分别阻滞眶上神经、眶下神经、颏神经，胸背部；腰背部采用椎旁神经阻滞或肋间神经阻滞+皮下浸润。
神经阻滞药的配方：将2% 利多卡因 5 mL+维生素B12 500 μg+地塞米松 2.5 mg+生理盐水配至10 mL。神经阻滞眶上、眶下及颏神经阻滞配置的药液每点注射2 mL；椎旁神经阻滞选择神经受累相邻的三个椎旁注射，每点注射3 mL；肋间神经阻滞，受累的肋间神经每点注射药液3 mL。前5 d每天注射，后5 d隔天注射，并且神经阻滞混合液里逐步减少地塞米松的用量直至不用。
如果其中有疗效不理想的，根据情况予以皮内注射，其配方：2%利多卡因10 mL+地塞米松5 mg+曲安奈得5 mg+庆大霉素 4万u，再加0.9%生理盐水至20 mL，每周一次，躯干段带状疱疹后神经痛者，做垂直锁骨中线，腋中线和锁骨中线皮内注射，直径1 cm橘皮样皮丘，每隔1cm 一个，均超出原疱疹区上下3 cm；头部疱疹者沿发际作同前皮内注射；其他部位主要以垂直肌肉位置为主。
B组口服加巴喷丁联合神经阻滞治疗的方法。神经阻滞方法与A组相同，加巴喷丁胶囊，d1 100 mg，Tid；d2增至200 mg，Tid；d3增至300 mg，Tid；并维持该剂量至第3周，如有明显不良反应，可适当减量（比如300 mg，Tid，患者出现头晕、走路不稳等症状，可以减量至200 mg，Tid，维持）。
以上两组同时都给予辅助治疗，包括每晚睡前口服阿米替林12.5 mg和曲马多50～100 mg。
监测指标及评定方法
VAS疼痛评分采用一条长10 cm长直线，两端分别标上数字0和10，0表示无痛，10表示想象中的最剧烈疼痛。在测量前向患者介绍VAS含义及与疼痛的关系，让患者在VAS表上移动游动标尺，标尺所处的位置代表患者疼痛程度。睡眠质量采用24 h睡眠时间方法评估患者睡眠时间。
每天早上查房记录其VAS评分(D)和24 h睡眠时间(T)。记录时间分别为：D0、T0 入院当天进院时间评估；D1 、T1 入院d2 8Am，D2 、T2 入院d3 8Am；D3、T3入院d4 8Am；D4、T4入院d5 8Am；D5、T5入院d6 8Am，D6、T6人院d7 8Am。
研究结果
1 两组治疗前后各时间点VAS评分比较
两组患者治疗前(D0)VAS、24 h睡眠时间无显著性差异；治疗后两组VAS均有所下降，但是A组患者在D1、D2、D3、D4、D5、D6时间点的VAS评分均显著低于B组，见表1。
表1 两组治疗前后各时间点VAS评分比较（n=50）
2 两组治疗前后各时间点24 h睡眠时间比较
两组治疗前24 h睡眠时间比较无显著差异，治疗后睡眠时间均延长，但A组患者治疗后各时点睡眠时间均长于B组，见表2。
表2 两组治疗前后各时间点24 h睡眠时间比较（n=50）
3 两组并发症
神经阻滞的并发症有头晕，A组头晕3例，B组头晕2例，平卧休息30 min后症状消失。口服加巴喷丁主要的不良反应有乏力、头晕、 嗜睡和恶心，均可耐受，随治疗时间延长不良反应明显减轻或消失，不影响日常生活，未作特殊处理。
讨论
PHN是一种顽固的神经病理性疼痛，疼痛剧烈，且持续时间较长，严重影响患者日常生活和工作。其发病机制目前尚未明确，通常认为背根神经节及相应的末梢神经受疱疹病毒损害是其主要的原因。对PHN的治疗主要以缓解疼痛症状、改善睡眠及提高生活质量为目的，目前仍无特效的治疗方法。治疗PHN 的常用药物包括三环类抗抑郁药、抗癫药、局麻药、辣椒素药膏和阿片类药物等。
本研究患者均接受过常规药物治疗而疼痛无明显缓解，VAS评分均在7分以上，表明常规药物治疗对PHN的疗效不太理想。神经阻滞疗法是治疗PHN的主要手段。阻滞部位有主张包括皮肤、末梢神经、神经干或分支脊神经根和交感神经节阻滞。通过阻断感觉神经的传入冲动和交感神经的传出冲动可迅速缓解疼痛，起到切断疼痛恶性循环链的作用。
皮损及疼痛区皮内或皮下注射皮质类固醇药物治疗PHN的机制尚未清楚，推测与抗炎作用有关。这一技术简单，无严重不良反应，对PHN持续1年以上的患者也有效。
本组共有5例出现头晕并发症，平卧休息30 min后症状消失，分析原因考虑与少许局麻药渗入血管所致。临床上同时进行多部位神经阻滞时应注意控制局麻药总量，尤其老年患者，一般利多卡因一次总量不宜超过100 mg，病损部位广泛的患者不同部位阻滞可交替进行。
本研究利用低浓度的局麻药可阻滞无髓C和B节前纤维，而对躯体的运动功能影响不大的特点，运用椎旁神经阻滞的方法不仅可阻滞感觉神经根，还可阻断交感神经的作用，改善局部血液循环，促进神经损伤的修复。B族维生素可保持中枢和外周的有髓鞘神经纤维的功能完整性，另外，其与神经组织的亲和力强，具有参与修复、抗炎、镇痛的功效。
普瑞巴林是新型γ-氨基丁酸(GABA)受体激动剂，主要作用于突触前α2-δ亚单位，这是一个广泛分布在外周和中枢神经系统的电压依赖性钙离子通道，其上调在神经超敏化进程中发挥重要作用。普瑞巴林可通过对α2-δ亚单位的作用抑制神经元兴奋性，在不改变正常神经功能的同时减少异位激活，表明普瑞巴林可抑制PHN患者某些被激活兴奋的神经元，减少疼痛信号的产生。
普瑞巴林与α2-δ亚单位有力结合调节神经末梢钙离子内流，从而减少很多神经递质的释放，包括谷氨酸、去甲肾上腺素、多巴胺及P物质，抑制肾上腺和交感神经的过度兴奋，减少兴奋信号传人中枢。而P物质是一种从外周到中枢神经系统传送疼痛冲动和某些痒感觉的主要化学中介物，它的产生减少能有效减轻疼痛。
普瑞巴林具有治疗抑郁和调节睡眠的作用。有研究表明，普瑞巴林能增加健康志愿者慢波睡眠，还能显著增加Ⅲ-V 睡眠阶段持续的时间，同时减少夜间觉醒。PHN患者经常因疼痛难以入睡，而睡眠不佳又直接影响病情的恢复导致恶性循环，普瑞巴林可终止这种循环，通过减少疼痛产生和促进睡眠以减轻患者的痛苦。
普瑞巴林作为神经递质调节剂在临床治疗PHN患者取得了较好的疗效，且具有较好的耐药性。因此，普瑞巴林在治疗PHN 方面为临床提供了新的治疗选择，特别是对用其他治疗无效或不能耐受的患者。
加巴喷丁是一种抗癫痫药，其治疗PHN 的机制如下：
① 与N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体结合，抑制NMDA受体的活性，起到抗痛作用；
② 提高脑内GABA受体的效应水平，增加GABA的合成，减少GABA的降解，产生镇静、镇痛作用；
③ 加巴喷丁达到相当浓度时，与电压依赖钙离子通道亚型蛋白(2/)结合，调节钙通道及神经递质作用，加巴喷丁进人中枢神经系统后，阻断调节传人神经元与中枢胶质细胞神经元之间突触后膜钙离子通道作用，阻滞信息的传递，抑制谷氨酸释放，最终阻断神经病理性疼痛的传递。
多数研究证明加巴喷丁对缓解后遗神经痛的异常痛、烧灼样痛显著优于抗抑郁药和其他抗癫痫药，且其不良反应轻于卡马西平，对老年人的耐受性较好。但临床研究观察到，加巴喷丁组第2、4、6周有效率分别为31.3%、40.6%、81.3%，加巴喷丁联合神经阻滞组分别为44.0%、64.0% 、92.0%。因此，治疗PHN除神经阻滞疗法外，采取综合治疗措施效果更好。
A、B组治疗后与治疗前相比，VAS评分平均下降，睡眠时间延长，说明患者疼痛得到了缓解，治疗有效。但是A组与B组相比，VAS评分更加理想，睡眠时间也较B组长，说明普瑞巴林联合神经阻滞及加巴喷丁联合神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛，都可迅速缓解疼痛，改善睡眠质量，但前者疗效优于后者。
文章摘自《医学临床研究杂志》2014年5月第31卷第5期P887-889
文章作者：周玲君 杨支雄 顾晖