55 岁的王先生，因发作性胸闷、胸痛 12 年，加重伴大汗 4 h 入院。入院后即刻、6 h、20 h、50 h 和 68 h 分别描记心电图，均为正常心电图。入院即刻的血清心肌标记物浓度检测结果为阴性，16 h 和 40 h 为阳性，最后依据患者的缺血性胸痛临床病史及血清心肌标记物浓度的动态改变确诊为急性心肌梗死（AMI）[1]。
66 岁的赵先生同样因间断胸痛半年，加重 3 天入院。入院前 3 晚胸痛发作时多次于急诊查心电图未见明显异常，且无动态变化；查心肌酶和肌钙蛋白检查均显示正常。入院后当晚胸痛再次发作，灼痛程度进一步加重，心电图较前仍无明显动态变化（图 1）。后据当日症状发作 8 小时再次复查心电图，确诊为急性下壁心肌梗死（图 2）[2]。
图 1. 胸痛时
图 2. 下壁梗死时
这两名患者，明明已经发生 AMI 了，为什么起始查心电图，甚至自始至终查心电图却均为正常呢？
并不少见，近 8% 的急性心梗患者心电图正常
NRMI 研究[3]纳入了 391208 例急性心肌梗死的患者，以就诊时第一份心电图为准，其中 30759 例（7.86%）患者心电图完全正常，137574 例（35.16%）患者心电图改变不特异，222875 例（56.97%）为典型心电图改变。不特异心电图改变是指 T 波低平、单纯的 T 波倒置、ST 段压低小于 0.1 mv 等；典型的心电图演变过程，可大致分为超急性期、急性期、亚急性期、陈旧期。
从这个大样本的临床研究中可以看到，AMI 心电图正常患者比例并不少；相反，有典型心电图改变的患者只占一半多。
为什么 AMI 患者心电图表现为正常？关注 7 种可能情况
临床工作中，就诊时心电图「正常」，可能与发病时间较短相关，但仍有例外。如开篇的两名 AMI 患者，起始心电图均正常，一例动态复查后出现典型改变，而另一例患者自始至终都完全正常。
有研究发现，典型心电图改变的患者，从发病到做第一份心电图的时间更短。这说明，心电图正常并不能完全用发病时间不够来解析。
有研究显示[4-6]，AMI 患者心电图正常可能与以下因素有关：
1、 记录时间过早：AMI 超急性期心电图变化约在数分钟至数小时内发生，因时间短，还没出现缺血、损伤与坏死全部指标，这时 ST-T 可无特异性改变。
2、 梗死面积小：心肌梗死面积过小，梗死厚度不足，心电向量太小不足以在仪器中被检测出来。
3、 心肌多处或对应性部位发生梗死：因梗死向量相互抵消，导致出现无病理 Q 波的心电图。
4、 同一部位再次发生心肌梗死：即急性再发心肌梗死，此类患者既往有明确的 AMI 病史，心电图在相应部位出现病理性 Q 波和（或）T 波倒置的基础上，因大部分心肌已发生坏死，血管再次闭塞时尚存活的心肌较少，产生的损伤电流也较小，心电图可出现 T 波假性正常化，或 ST 段及 T 波升支可仅呈弓背向上型改变，但并无 ST 段抬高。
5、 侧支循环的建立：如果其中一支冠脉闭塞，如闭塞的冠脉较小，心电图可仅表现为 ST 段及 T 波升支呈弓背向上型改变；如闭塞的冠脉较大，可能表现为 ST 段抬高，但抬高的幅度较小。
6、 前壁 AMI 合并束支阻滞：前壁 AMI 合并右束支阻滞时，由于 V 1、V 2 导联原发性 ST-T 改变被继发性 ST-T 改变所抵消，当发生 AMI 时早期抬高的幅度会减轻，只有 QRS 波群的变化和 R 波电压的减低。而 AMI 合并左束支传导阻滞时，可使右前胸甚至右中胸导联（V 1-V 4）出现 Q 波或 QS 型，并由于 ST-T 原发性改变也被继发性 ST-T 改变抵消，而不表现损伤型的 ST-T 抬高，从而掩盖了 AMI 的心电图改变。
7、 梗死部位特殊：部分左回旋支闭塞病例 12 导联心电图无改变，单纯后壁心肌梗死、右室心肌梗死常规 12 导联心电图可无明显改变。
心电图正常 AMI 患者的预后较好，但诊断困难
在美国心肌梗死全国登记研究（NRMI）研究中[3]，正常心电图、非特异心电图及典型心电图的患者，住院期间死亡率分别为 5.7%，8.7%，11.5%，复合死亡及不良事件的发生率为 19.2%，27.5%，34.9%。如心电图正常，心梗院内死亡风险降低 41%。
然而，如果起始心电图正常，动态复查转变为典型心电图的患者，院内死亡率为 9.2%，明显高于心电图一直正常的患者。
尽管心电图正常的心梗患者预后相对较好，但仍有一定的死亡率和不良事件的发生率。但由于没有心电图改变，使得临床早期快速诊断 AMI 较为困难，对于工作繁忙的急诊室尤其是缺乏工作经验的医生，易发生漏诊。那么该如何识别心电图正常的 AMI 患者呢？请持续关注。
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参考文献
1. 肖军, 吉朝利. 急性心肌梗死而心电图正常1例[J].中国综合临床. 2015;21(3):197.
2. 高翔宇, 陈晖. 以胸痛为首发症状心电图正常的心肌梗死1例报告[J]. 北京医学. 2013;35(1):78-79.
3. Welch RD, Zalenski RJ, Frederick PD, et al. Prognostic value of a normal or nonspecific initial electrocardiogram in acute myocardial infarction [J]. JAMA. 2001;286(16):1977-1984.
4. 邹秀娟, 杨小波. 急性心肌梗死超急性期不典型心电图的表现[J]. 河北医学. 2003;9(11):1101-1103.
5. 高岩萍. 心肌梗死超急期不典型心电图分析[J]. 临床心电学杂志. 2014;23(5):351-353.
6. 薛瑞凤, 庞红梅, 张丽君. 急性心肌梗死不典型心电图表现临床分析[J]. 现代中西医结合杂志. 2003;12(23)2582-2583.