特应性皮炎（AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，累及婴儿、儿童、成人和老人。AD 患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量[1]。AD 虽然在临床上很常见，但仍然有不少患者甚至临床医生对 AD 存在认识误区，包括对疾病的认知误区、临床诊断误区、用药误区、日常防护误区等。
本期我们邀请到来自浙江大学医学院附属第二医院蔡绥勍教授担任《大咖三人行》节目主持人，与浙江大学医学院附属儿童医院任韵清教授和杭州市第三医院刘泽虎教授一起对这些临床上 AD 的常见误区进行讨论。
误区 1：AD 和湿疹是同一回事。
正解：AD 临床症状和湿疹相似，但二者并不完全相同。
任韵清教授介绍，AD 常表现为皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和明显瘙痒，临床症状和湿疹类似，但并不能认为 AD 和湿疹是同一回事。
相较于湿疹，AD 还有「特应性」的表现。除了上述的基本特征，还可能会有家族史，伴有过敏性鼻炎、哮喘等，因此应结合临床表现和全面体检进行诊断。必要时还应进行外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总 IgE、过敏原特异性 IgE、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白及斑贴试验等检测[1]。
2016 年，张建中教授提出了中国 AD 诊断标准，简单易行，更直观地帮助中国医生正确诊断 AD 。该标准提到，符合以下第 1 条，外加第 2 条或第 3 条中的任何 1 条即可诊断 AD，十分适用于青少年和成人 AD 的诊断[1]：
1） 病程超过 6 个月的对称性湿疹；
2） 特应性个人史和/或家族史（包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）；
3） 血清总 免疫球蛋白E（IgE）升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性 IgE 阳性（过敏原特异性 IgE 检测 2 级或 2 级以上阳性）。
误区 2：AD 患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，表示 AD 就是过敏引起的。
正解：AD 患者常合并过敏性疾病，但过敏并不是 AD 唯一的致病因素。
刘泽虎教授表示，患者出现 AD 症状，尤其是儿童患者，家长会对孩子的过敏情况十分关注，临床上也常检测发现患儿对鸡蛋、牛奶、尘螨等过敏。
对于该类患者，虽然化验结果显示过敏，但在临床中，很多情况下并不代表患者的 AD 直接由过敏引起，仍应以实际情况为准，化验结果仅作参考，如果患者使用牛奶、鸡蛋后 AD 病情加重，则需要考虑过敏确实和 AD 有关。
许多新生儿 AD 患者，由于检查发现蛋白质过敏，家长会询问是否应使用氨基酸水解奶粉，而结果使用后孩子 AD 并未控制住，营养也不足。事实上，目前的医学证据并不能证明水解奶粉对 AD 的获益，这是许多家长甚至临床医生存在的误区[2]。
与此同时，过敏也不是 AD 唯一的致病因素，精神因素如焦虑、抑郁等可能在 AD 的发病过程中起一定作用，神经内分泌因素也可能会导致 AD 的加重[1]。
蔡绥勍教授也谈到，已发生过敏的食物、接触性的过敏原等，的确可能诱发或加重 AD，但 AD 并非单纯的过敏问题，其发病机制还涉及免疫、屏障、环境、压力等多方面的问题[1]。因此在临床实际或生活中，不应过度避食，也不应只根据化验结果避食，而要根据实际情况决定食物是否可以食用。
误区 3：AD 不能根治，没有必要一味的治疗。
正解：AD 虽不能根治，但缓解和消除临床症状十分必要。
任韵清教授介绍，AD 到底能不能根治，是临床上许多患者所关心的问题。上述已经谈到，AD 的发病与许多因素有关，是遗传和环境因素相互作用的结果，一定遗传背景下的屏障功能障碍和异常免疫应答导致了皮肤炎症的出现，这些由基因决定的屏障相关分子和(或)免疫应答分子的异常，目前无法彻底纠正，因此 AD 还无法根治[1]。
虽然无法根治，但是 AD 的规范治疗仍然十分有必要，治疗的目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和／或加重因素，减少和预防复发，减少或减轻合并症，提高患者的生活质量。通过正规和良好的治疗及衣食住行等多方面的管理，AD 患者的症状可以完全消退或显著改善，达到良好的生活状态，享受正常生活[1]。
误区 4：外用糖皮质激素是 AD 的有效治疗药物，长期使用会产生危害，所以不能用。
正解：合理使用外用糖皮质激素发生不良反应的风险较小，因此可以放心使用。
刘泽虎教授表示，激素恐惧是我国患者乃至全世界患者常见的现象。不过事实上，《特应性皮炎外用制剂合理应用及患者指导专家共识》中提出，外用糖皮质激素（TCS）是AD患者的一线治疗方案。而且在医生的正确指导下，使用 TCS 的副作用很小，研究显示儿童和成人患者 TCS 治疗 16 周至 26 周，能够有效降低复发风险，且无严重不良反应[3]。因此，TCS 可放心使用，合理正确用药可以减轻患儿的痛苦和家长的焦虑。
此外，在 AD 病情好转、医生表示还需要继续使用 TCS 时，也有许多患者难以接受，不过目前已经有非激素药物，可在缓解期替代激素主动治疗，以减少 AD 复发，包括外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI），以及外用磷酸二酯酶 4（PDE-4）抑制剂。例如克立硼罗无皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应，适用于替代外用激素治疗，可用于包括皮肤薄嫩部位和褶皱部位的所有部位皮损，国内已经批准用于 2 岁及以上儿童和成人轻中度 AD 患者[3]。
蔡绥勍教授强调，作为 AD 的局部抗炎治疗，TCS 仍然是目前的一线治疗方案，尤其是需要尽快控制炎症时，在医生的规范使用下，TCS 的不良反应是可控的。当 AD 病情趋于稳定，需要长期维持治疗时，可选用非激素的外用抗炎药，更加容易被患者接受，医生使用时也更加放心[3]。
误区 5：经过治疗，皮损消失，或者病情好转后比较稳定了，可以马上停药。
正解：AD 治疗须遵循足剂量、足强度、足疗程原则，突然停药可能导致病情反复，可在病情稳定时换用强度较低的药物，并减少用药频率。
任韵清教授表示，TCS 可以迅速地控制 AD 患者的皮损症状，此时由于上述提到的激素恐惧问题，许多家长想要立即停药，然而如果没有按照《中国特应性皮炎诊疗指南》《特应性皮炎外用制剂合理应用及患者指导专家共识》中所推荐的足剂量、足强度、足疗程进行治疗，突然停药可能导致病情的反复，因此不可自行减药或停药[1,3]。
临床治疗过程中，为监测病情变化，评估治疗效果，提高安全性，建议急性期患者在治疗后 1 周、亚急性期患者在治疗后 1～2 周、慢性期患者在治疗后 2 周复诊 1 次。如果皮损和瘙痒显著减轻，可换用强度较初始激素低的其他激素，或减少激素使用频率，或换用非激素药物如 TCI 或 PDE-4 抑制剂序贯治疗，即所谓「降阶梯疗法」[3]。
误区 6：既然 AD 和皮肤屏障有关，那么患者应该每天少洗澡保护屏障。
正解：AD 患者应当合理洗浴，并及时擦涂外用保湿剂。
刘泽虎教授认为，洗浴可以去除皮肤表面污秽痂皮，还可以降低皮肤表面金黄色葡萄球菌定植数量，因此可以在合理的范围内适当多洗浴，可以每日或隔日 1 次，洗浴温度在 32℃～37℃，洗浴时间 5～10 min[1]。
但需要注意的是，洗浴有一个附带条件，即重视外用保湿润肤剂的使用。保湿润肤剂能阻止水分丢失，保证皮肤有足够的湿润度，不易出现炎症，从而减少疾病的发作次数和严重度。一般建议一天使用外用保湿润肤剂不少于五次，理论上儿童每周用量至少 100 g，成人每周用量 250 g[1]。
同时，需要强调的是，不应只看到应当多洗浴，而忽略保湿润肤剂的使用，这样洗浴后水分蒸发，可能带走体表更多水分，反而变得干燥。
蔡绥勍教授补充道，保湿需要在抗炎的基础上进行，如果炎症较重时一味地进行保湿，可能反而增加刺激，加重炎症。对于炎性皮损，可联合外用抗炎制剂控制炎症，以减少刺激反应[3]。
要点回顾
l AD 和湿疹并非同一回事，AD 可以认为是一种特殊类型的湿疹，需要符合一定的诊断标准。
l AD 并不一定直接由过敏引起，还涉及免疫、屏障、环境、压力等多方面问题，要根据实际情况确定牛奶、尘螨过敏等是否和 AD 发病有关。
l AD 目前还无法根治，但可以通过正规良好的治疗及疾病管理改善症状，让 AD 患者享受正常生活。
l 在医生的正确指导下，使用 TCS 的不良反应是可控的，危害很小，考虑到激素恐惧问题，患者可选用非激素的外用抗炎药如 TCI 或 PDE-4 抑制剂。
l 经过治疗皮损消失，或病情好转后，不可马上停药，可采用降低激素强度、减少频率，或换用非激素药物的「降阶梯疗法」。
l AD 患者需要注意洗浴的合理频率，注意水温，以及洗浴后保湿润肤剂的使用，并注意炎症情况。
「大咖三人行」是由丁香园出品的学术访谈节目，全系列围绕特应性皮炎领域的热点话题展开讨论。每期邀请 3 位皮肤科领域的专家面对面交流，用轻松有趣的形式，带来前沿实用的干货，为临床医生在诊疗中遇到的困惑给予帮助和解答。
PP-STA-CHN-0742 到期日 2024-10-8
参考文献
[1] 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组,特应性皮炎协作研究中心.中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)[J].中华皮肤科杂志,2020,053(002):81-88.
[2] Frank R.Greer,Scott H.Sicherer, A.Wesley Burks.The Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children:The Role of Maternal Dietary Restriction,Breastfeeding,Hydrolyzed Formulas,and Timing of Introduction of Allergenic Complementary Foods[J].Pediatrics.2019 Apr;143(4):e20190281.
[3] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组,等.特应性皮炎外用制剂合理应用及患者指导专家共识[J].中华皮肤科杂志,2022,55(4):8.