长期腹膜透析治疗——成功与隐忧
腹膜透析（腹透）作为尿毒症透析治疗的主要方式之一，在临床中获得了越来越普遍的应用。与血液透析相比，腹透疗效相当、患者生活质量更高、治疗费用更低。来自中国血液净化病例信息登记系统的数据显示，截至 2021 年我国的腹透患者规模已突破 12.6 万，且随着透析质量的提升，长透析龄患者逐步增多，其中透析 5 年以上的患者比例达到 33.9%[1]。
腹透以患者自体腹膜作为天然的透析膜，这层薄薄的腹膜担负着清除体内尿毒症毒素和多余水分的重任。随着治疗水平的不断提升，越来越多的患者能够更长久地进行腹透治疗。然而，长期腹透治疗也给腹膜健康状态的维持带来了隐忧，包裹性腹膜硬化（EPS）就是长透析龄腹透患者面临的一大挑战。
EPS——逐渐多发的「罕见病」
EPS 曾被称为硬化性腹膜炎，是由多种因素导致的腹膜慢性炎症状态。在这个过程中，腹膜发生增厚、钙化、小肠粘连甚至蚕茧样包裹，超滤能力衰竭，肠道动力下降及吸收功能障碍，肠梗阻反复并发作进行性加重，从而引起全身营养耗竭，并伴有贫血、低热、血性腹水等症状。因此，腹透患者发生 EPS，往往会导致腹透技术失败或患者死亡等灾难性后果[2]。
在早期，医学领域对 EPS 普遍缺乏认识，曾被认为是一种罕见病。近年来，随着人们对这种疾病认识的加深，EPS 的病例逐渐增多。以日本为例，1980～1994 年间，诊断该疾病的腹透患者比例仅 0.9%[3]，而 1999～2003 年间，这一比例上升至 2.5%[4]；来自我国台湾、欧洲、北美等国家和地区的数据显示，发生 EPS 的腹透患者比例在 1.1%～2.8% 之间[5-8]。
此外，透析时间越长的患者，发生 EPS 的风险越高。来自日本的数据显示，腹透第 5 年的 EPS 发生率为 2.1%，第 8 年则达到 5.9%[9]；我国的研究也发现，透析龄 ≤ 5 年、> 5～8 年、> 8～10 年、> 10～12 年、> 12～15 年患者发生 EPS 的比例分别为 0.05%、0.18%、1.29%、4.39%、11.10%，15 年以上发生率更是达到 18.2%[10]。这些数据表明，日渐庞大的长透析龄腹透患者人群，其健康和生命面临着 EPS 的严重威胁。
传统腹膜透析液与 EPS——原罪所在
目前，众多证据将矛头指向临床普遍应用的传统酸性腹透液，它的生物相容性较差，可以说是滋生 EPS 的「温床」[11-13]。
传统腹透液以葡萄糖作为渗透剂，为使葡萄糖更稳定，常采用乳酸盐等酸性物质作为缓冲剂。因此，传统腹膜透析液 pH 值一般为 5.2～5.5，导致腹腔内环境长期处于酸化状态，使得维持腹膜表面完整性的间皮细胞的活性受到抑制[11]。
同时，在传统腹透液高温灭菌等生产环节中，高浓度葡萄糖受热分解，先后生成葡萄糖降解产物（GDP）和糖基化终末产物（AGE），三者对腹膜的不利影响相互叠加，促进炎症反应，使腹膜发生间皮细胞脱落、上皮细胞间充质转化（EMT）、纤维化、血管新生、血管通透性增加等一系列病变，为 EPS 的发生埋下了隐患[12]。在此基础上，一旦出现腹膜炎等外源性损伤，对腹膜造成「二次打击」，就可能诱发EPS[13]。
中性低 GDP 透析液——EPS 的「破壁人」
EPS 一旦发生，患者将被迫停止腹透治疗，而且治疗难度较大。因此，EPS 的预防至关重要。寻求生物相容性更高的新型腹透液以替代传统酸性腹透液、延缓腹膜损伤的进程、避免出现「二次打击」势在必行。中性低 GDP 透析液在这些方面可发挥重要作用，或将成为 EPS 的「破壁人」。
中性低 GDP 透析液通过改良配方和加工、包装工艺，使自身更接近正常人体 pH 值（6.3～7.3）、GDP 含量更低[12]，随之产生的 AGE 也明显下降，能在不影响透析效果的同时，大幅减轻对腹膜的损伤[14]。
研究发现，相对于使用传统酸性透析液的患者，使用中性低 GDP 透析液的患者腹膜 AGE 沉积较少、间皮细胞层较完整、EMT 较轻微、间皮下致密层厚度和密度增加幅度较小，腹膜血管新生较少、血管通透性较稳定[15-17]，从而使长期腹透患者的腹膜健康状态得以改善，这是抑制 EPS 发生的基础条件。另一方面，使用中性低 GDP 透析液能有效减少腹膜炎发生率，腹膜炎的发生风险下降 36%～62%[18,19]，从而降低了出现「二次打击」因素的概率[20]。此外，日本腹膜透析的经验提示，将中性低 GDP 透析液作为腹透治疗的常规选择，有助于降低 EPS 发生率[9]。
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