传统的腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）液以葡萄糖作为渗透剂，乳酸盐作为缓冲剂，临床广泛用于肾脏疾病的腹膜透析治疗。然而，腹膜透析液的生物不相容性是导致包裹性腹膜硬化（encapsulating peritoneal sclerosis，EPS）发展的危险因素。其生物不相容性的影响因素包括低 pH 值、高葡萄糖降解产物（Glucose Degradation Products，GDPs）、高晚期糖基化终末产物（advanced glycation end products，AGEs）、高糖、高渗透压等 [1]。长期使用可诱发腹膜形态改变包括间皮细胞脱落 [2]、腹膜增厚 [3]、血管病变 [3]、AGEs 沉积 [4] 等，导致腹膜恶化并对患者腹膜功能产生不利影响。
科研持续发力，探索腹膜透析液的临床影响
近年来，临床通过选择中性 pH、低 GDPs 腹膜透析液，一定程度上改善了腹膜透析液生物不相容性问题。国际上，中性 pH 溶液的有益效果目前已被临床研究验证，包括保留残余肾功能、抑制 EPS 发展等。在日本，中性 pH、低 GDPs 腹膜透析液的使用已有 10 多年的历史 [4]。
近期，来自日本的 Mitsuhiro Tawada 等专业人员评估了中性 pH、低 GDPs 腹膜透析液长期治疗对腹膜透析患者腹膜形态和功能变化的影响，研究结果发表于《Clinical and Experimental Nephrology》期刊 [4]，为临床治疗的腹膜透析液选择提供理论参考。
中性 pH 腹膜透析液可减轻腹膜损伤 [4]
这是一项回顾性队列研究 [4]，纳入了日本 3 家医院的腹膜透析患者，分析了 54 例使用酸性溶液（常规组）和 73 例使用中性溶液（中性 pH 组）的患者的腹膜活检标本。
研究者对患者腹膜间皮下致密层 5 个点的厚度平均值进行了计算。对外径为 25～50 µm 的毛细血管后小静脉的管腔直径与血管总直径的比值（L/V 比值）进行了评估，并计算了 5 个 L/V 比值的平均值，进而评估血管病变状态。其中，血管数定义为每毫米腹膜表面长度 CD31 阳性血管数，巨噬细胞数定义为每毫米间皮下致密层 CD68 阳性细胞数。此外，研究团队评估了组织间质区和血管壁 AGEs 积累情况，计算间质区和血管壁的平均评分，并定义为 AGEs 评分。同时采用磷钨酸苏木素（PTAH）染色法检测纤维蛋白沉积情况。
研究结果显示，常规组腹膜间皮下致密层厚度、AGEs 评分、新膜形成和纤维蛋白沉积率高于中性 pH 组，腹膜 L/V 比值低于中性 pH 组，提示与中性 pH 组相比，常规组腹膜增厚、血管病变较严重。CD31 阳性血管数和 CD68 阳性细胞数在两组间无显著差异。另一项共纳入 66 例腹膜透析患者的长期腹膜透析治疗（4～10 年）研究得到相同的结论 [4]。腹膜病理变化和腹膜透析时间的相关性研究结果显示，常规组的 L/V 随时间下降，而中性 pH 组的 L/V 与腹膜透析时间无相关性。同样地，常规组 L/V 与腹膜通透性呈负相关，而中性 pH 组未观察到相关关系。此外，多因素 logistic 回归分析显示常规酸性腹膜透析液是腹膜增厚和血管病变的独立危险因素。
改善腹膜透析液生物相容性，临床新选择
EPS 是腹膜透析的严重并发症，且发病机制尚未完全清晰。目前已有临床研究表明，长期腹膜透析治疗是 EPS 的重要危险因素 [5]。Mitsuhiro Tawada[4] 等人研究结果进一步验证毛细血管后小静脉血管内皮细胞的损伤主要由于传统的酸性葡萄糖溶液，且葡萄糖腹膜透析液的生物不相容性是腹膜中血管内皮细胞损伤的重要因素，也是 EPS 发展的诱导因素之一。此外，中性 pH 腹膜透析液可减少长期腹膜透析治疗引起的腹膜形态和功能改变，并通过减少血管病变来影响 EPS 的发展。
总结
生物相容性更好的腹膜透析液可更好地长期保护腹膜形态和功能，中性 pH、低 GDPs 腹膜透析液减轻腹膜损伤的作用是明确的，已在多个临床研究中得到证实，有望成为国内腹膜透析患者的新选择。
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内容审核：李文婧
项目审核：雷双霞
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参考文献：
[1]. Devuyst O , Margetts P J , Topley N. The pathophysiology of the peritoneal membrane[J]. Journal of the American Society of Nephrology Jasn, 2010, 21(7):1077.
[2]. Hirotaka, Nakamoto, Chieko, et al. Accumulation of advanced glycation end products and beta 2-microglobulin in fibrotic thickening of the peritoneum in long-term peritoneal dialysis patients[J]. Journal of Artificial Organs, 2014.
[3]. Williams J D , Craig K J , Topley N , et al. Morphologic changes in the peritoneal membrane of patients with renal disease[J]. Journal of the American Society of Nephrology, 2002, 13(2):470-479.
[4]. Tawada M, Hamada C, Suzuki Y, et al. Effects of long-term treatment with low-GDP, pH-neutral solutions on peritoneal membranes in peritoneal dialysis patients. Clin Exp Nephrol. 2019 May;23(5):689-699.
[5]. Kawanishi H, Kawaguchi Y, Fukui H, et al. Encapsulating peritoneal sclerosis in Japan: a prospective, controlled, multicenter study[J]. Am J Kidney Dis. 2004;44:729–37.