随着我国人口老龄化的发展，关节退行性疾病发病率随之上升。根据数据推算，我国关节置换术需求以每年 20% 的速率递增[1]。
骨科手术具有失血多、疼痛重、术后感染后果严重的特点，如何降低手术损伤，保证围术期安全，促进患者康复是广大临床医师面临的重要问题[1]。
然而，手术应激的本质是什么？如何更有效的管理患者术后疼痛，促进患者加速康复？就这些问题，特邀四川大学华西医院骨科主任周宗科教授为我们答疑解惑。
专家介绍：
四川大学华西医院 周宗科教授
四川大学华西医院骨科主任兼关节外科主任
教授，博士研究生导师，四川省学术与技术带头人
中国医师协会骨科医师分会骨科康复及 ERAS 学组组长
中华医学会组织修复与再生分会骨再生专业学组副组长
国家卫健委大骨节病及氟骨症治疗专家组副组长
四川省「天府万人计划」天府名医
四川省卫生健康首席专家
人民网·人民健康首届「人民好医生」学术成就-科技创新典范
四川省医学会地方病分会主任委员
四川省医师协会骨科分会候任会长
获 2017 年四川省科技进步奖一等奖（负责人）
主持国家自然科学基金 4 项
发表 SCI 论文 200 余篇
术后疼痛是影响患者满意度，导致患者延迟出院及再入院的重要原因[2]。疼痛可影响机体多重功能，如限制机体活动，增加深静脉血栓形成风险，延缓患者术后康复，引发焦虑抑郁、睡眠障碍等，同时长期疼痛还可转变为慢性疼痛[3]。
骨科术后疼痛主要由手术应激导致的炎症反应引起[1]
手术创伤引起的急性无菌性炎症反应是手术应激的起始环节，手术创伤可诱导大量炎症介质释放，包括 IL-1β、IL-6、TGF-α、TNF-α 等。
炎性细胞因子和损伤相关模式分子（DAMP）引发急性炎症，组织、细胞受到损伤后释放的一系列内源性物质，可以通过与模式识别受体相互结合，进而同病原体相关模式分子（PAMP）协同作用激活先天免疫系统，导致组织进一步损伤[4]（图 1）。
图 1：无菌手术创伤的先天免疫反应[4]
除组织损伤外，手术操作及止血带的应用也可通过激活纤溶系统，进而激活炎症系统。纤溶酶可通过裂解补体蛋白激活机体的补体系统，进而通过趋化、过敏毒素及激肽样作用等多种途径引起并加强机体的炎症反应，也可通过激活单核细胞中 p38 丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路激活炎症系统，同时交联纤维蛋白经纤溶酶降解后产生的最终片段 D-二聚体暴露于单核细胞后，可促进炎性因子 IL-6 的合成和释放，进而激活体内的炎症系统[5]。
此外，持续存在的炎症反应，也是术后慢性疼痛难以控制的重要原因。因此，骨科术后镇痛应关注抗炎，全面抑制手术应激[6]。
微创手术的理念应贯穿手术全过程，减少组织损伤及炎症反应[7]
微创手术可减少手术操作对手术部位和临近组织的牵拉，提高操作的精确性；同时，根据术者习惯和熟练程度，以及患者具体情况选择合适的手术入路，坚持微创化造作技术，以缩短手术时间和术中出血。最终达到控制手术创伤应激反应和纤溶亢进，减轻炎症的目的。
围术期应用氨甲环酸能有效减少骨科手术失血量，同时表现出抗炎作用[8]
应用氨甲环酸达到有效止血，岀血停止后应及时应用抗凝血药预防深静脉血栓形成，达到止血与抗凝的平衡，不增加静脉血栓栓塞症的发生率[9]。
同时，氨甲环酸通过竞争性地与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合位点相结合，阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而有效地抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解，一定程度上抑制了机体纤溶系统的激活，达到抗炎效果[8]。
NSAIDs 应贯穿于骨科手术围术期全程，选择性 COX-2 抑制剂是首选基础用药[3]
NSAIDs 通过抑制环氧合酶活性，抑制炎性介质合成，进而发挥抗炎镇痛作用[10]。选择性 COX-2 抑制剂通过特异性抑制 COX-2 活性，有效对抗炎症因子使细胞因子风暴下调，降低组织损伤风险，同时避免了对生理性 COX-1 抑制产生的胃肠道等不良反应[3,11]。
临床研究表明，选择性 COX-2 抑制剂显著改善 TKA/THA 患者术后疼痛[12]，同时围术期应用塞来昔布不增加术中失血量及术后输血量[13]，TKA 患者出院后持续服用塞来昔布 6 周可显著改善疼痛症状及关节功能[14]。
图 2：花生四烯酸代谢产生前列腺素通路[10]
根据指南推荐，术前镇痛可优先选择不影响血小板功能的药物如 COX-2 抑制剂，或使用以选择性 COX-2 抑制剂为主的 NSAIDs 药物联合或不联合阿片类药物或镇静催眠、抗焦虑药进行预防性镇痛。
骨科择期手术前疼痛控制首选 COX-2 抑制剂。根据患者病情和疼痛程度，在 COX-2 抑制剂的基础上联用不同类型药物。术后镇痛药物首选口服 NSAIDs 或选择性 COX-2 抑制剂药物，必要时静脉给药。镇痛药物疗程应覆盖术后康复期，根据患者康复情况逐步调整药物用量[3,7]。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
参考文献：
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