骨关节炎
骨关节炎（OA）是一种慢性疼痛疾病，其基础是伴有关节结构损伤的伤害性疼痛。随着人口老龄化的加重，OA 患病率也在持续增加，并给医疗系统和社会经济均带来负担[1]。
在传统的认知中，疼痛的严重程度与关节损伤的程度或活动性炎症的程度呈正相关。然而，近年来的多项研究却得到了不一样的结论，即关节损伤/炎症的严重程度与疼痛、残疾或生活质量之间没有显著关联[2]。
此外，在临床实践中，我们也经常发现，关节的实际损伤与患者所表述的疼痛程度之间存在很大的差异。那么，除了最直接的伤害感受性疼痛之外，患者的疼痛感受差异又是什么原因导致的呢？对此，特邀苏州大学附属第一医院骨科 杨惠林教授、周军教授就该话题为我们答疑解惑。
专家介绍
杨惠林 教授
主任医师，博士生导师
苏州大学附属第一医院骨科主任、大外科主任
苏州大学骨科研究所所长
国务院学位委员会学科评议组成员（第六、七届）
国家重点学科及国家临床重点专科学科带头人
全国先进工作者（全国劳模）
享受国务院政府特殊津贴
中华医学会理事会理事
中华骨科学分会常委、微创外科学组组长
中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会主任委员、脊柱脊髓专业委员会副主任委员
中国老年保健协会骨科微创分会会长
中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会副主任委员
中国医师协会骨科医师分会常务委员
江苏省医学会常务理事，骨科分会名誉主委等
亚太脊柱微创学会（PASMISS）主席
国际脊柱创新发展学会（ISASS）理事会成员（Board of Directors，全球仅 7 位）
IJSS Deputy Editor，JOT 杂志副主编及《中华骨与关节外科杂志》、《中华骨科杂志》等 20 余种期刊副主编、常务编委或编委。
获省部级以上科技奖励 15 项，其中国家科技进步二等奖 2 项及省部级科技进步一等奖 7 项（其中 5 项为第一完成人）。主持国家级项目 11 项，包括 863 项目（首席），国自然重点项目，国家行业专项等。
周军 副教授
苏州大学附属第一医院骨科 副主任医师
医学博士、硕士研究生导师
中国康复医学会运动系统疾病互联网工作委员会常委
中国康复医学会骨质疏松预防与康复专委会委员
中国老年保健协会骨科微创分会委员
中国研究型医院学会关节外科学专业委员会委员、青年委员会副主委
白求恩公益基金会关节外科学专业委员会委员
江苏省医学会骨科学分会青年委员、骨关节学组委员
苏州市医学会骨科专业委员会青年委员会副主委、关节外科学组委员
受邀担任《中华创伤骨科杂志》特邀编委、医学参考报骨科学频道青年编委。
2018 年 8 月～2019 年 8 月公派赴美国 Mayo Clinic（梅奥医学中心）访学 1 年。
主持国家自然科学基金、江苏省自然科学基金等科研项目共 6 项，参与国家高技术研究发展计划（863 计划）项目、国家公益性行业科研专项、江苏省临床医学研究中心项目及江苏省重点科技项目各 1 项。获国家科技进步二等奖 1 项，教育部科技进步一等奖 1 项，华夏医学科技一等奖 1 项。以第一作者或通讯作者在包括 Am J Sports Med, Theranostics, FASEB J, J Cell Physiol, Front Pharmacol 等在内的行业内国际顶级期刊及包括《中华骨科杂志》、《中华创伤杂志》、《中华骨与关节外科杂志》等在内的国内核心期刊发表论文 20 余篇。参编及参译《中华医学系列图书•临床病例会诊与点评•骨科分册》、《脊柱功能重建外科学——高级理论和技巧》、《脊柱外科临床核心知识》等 3 部专业著作。
虽然炎症和关节损伤是 OA 疼痛的初始触发因素，但长期反复的伤害刺激可诱发神经可塑性的改变和随后的中枢敏化。近年来，很多学者提出中枢敏化会加重 OA 疼痛，伴中枢敏化的 OA 患者关节功能更差，这类患者在行全膝关节置换术（TKA）后，伤口并发症发生率也更高[3]。
中枢敏化是什么？
中枢敏化（CS）是指中枢神经系统中的伤害感受神经元对正常或阈下刺激的反应性增强，即中枢疼痛信号传导产生「放大器效应」，从而导致疼痛感受增强，临床表现可见自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏[4,5]。中枢敏化可见于多种慢性疼痛疾病，其中骨科常伴随中枢敏化的疾病包括 OA（62%），脊柱关节病（SPA，45%），类风湿性关节炎（RA，41%）等[6]。
此外，术前中枢敏化也是慢性术后疼痛的危险因素之一[7]。据统计，约 10% 的全髋关节置换术患者经历过慢性术后疼痛[8]。与轻/中度疼痛的患者相比，重度疼痛患者表现出广泛的痛觉敏化[9]。一些患者用「灼痛」和「麻木」等词语来描述与 OA 相关的疼痛，这也表明其存在着一些神经性疼痛的成分[10]。此外，在患者年龄、性别和 BMI 方面都没有显著差异的基础上，有强烈/重度疼痛的患者往往疼痛持续时间更久并有更严重的残疾[11]。
图 1. 中枢敏化的发生过程[12,13,14,15,16]
中枢敏化如何阻碍
OA 患者的康复进程？
一项对照研究，纳入 68 例膝 OA 患者，运用中枢敏化量表（CSI）评估 CS，将患者分为两组，分别为 20 例 CS 患者（CSI ≥ 40 分），48 例非 CS 患者（CSI ＜ 40 分），比较两组患者 WOMAC 得分，评估 CS 对膝 OA 患者疼痛和功能的影响。结果表明，CS 患者疼痛评分、功能评分显著高于非 CS 患者[17]。
图 2. 存在 CS 的膝 OA 患者疼痛程度更重，
关节功能更差
一项前瞻性对照研究，纳入 161 例单侧 TKA 患者，术前用中枢敏化量表（CSI）评估患者的 CS 状况，其中 49 例 CS 患者（CSI ≥ 40），112 例非 CS 患者（CSI ＜ 40）。比较两组患者术后伤口并发症的发生情况，评估 CS 对 TKA 患者术后预后的影响。结果表明，CS 患者 TKA 术后伤口并发症的发生率显著高于非 CS 患者[18]。
图 3. 存在 CS 的 TKA 患者，
伤口并发症发生率更高
如何快速识别中枢敏化？
中枢敏化量表可以很好地识别与中枢敏化相关的关键症状并进行量化，有助于广大临床医生合理评估中枢敏化并选择合适的治疗方案。如现在常用的 CSI-9 精简量表。
注：0 分：从不；1 分：很少；2 分：有时；
3 分：经常；4 分：总是。
CSI-9 ≥ 20 分即强烈提示，患者可能伴有中枢敏化[13]
总结
慢性疼痛在骨关节炎和骨科手术后的患者中发病率很高，其发病机制乃至治疗包含了生理、心理、社会等各个层面。药物治疗目前是治疗骨科慢性疼痛的首选，除了传统镇痛药物之外，联合使用降低中枢敏化的药物对于骨科慢性疼痛的治疗往往有更好的效果，但不能忽视的是，慢性疼痛的发病机制决定了只有采取联合治疗的方法才能将其有效控制，发展精细的临床治疗策略和制订个体化的治疗方案是未来发展的重要方向[13,19]。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
参考文献：
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