导语
最新综述调查了欧洲国家已发布的临床实践指南（CPG）中关于围产期抑郁（包括合并焦虑）抗抑郁药和其他精神治疗药物的可行性，同时基于抑郁药和其他精神药物的使用数据评估处方依从性。
综述中多个 CPG 建议一线非药物干预无效的围产期抑郁患者经风险收益评估后启动或继续维持抗抑郁药治疗。目前临床对于围产期抑郁首选治疗药物的使用有一定共性，但抗抑郁药的处方数据仍存在部分区域差异。
总之，研究指出欧洲需基于最新临床研究证据，尽快对围产期抑郁患者药物治疗统一意见并发布新版 CPG，以助于临床对围产期抑郁患者的治疗决策。
基于此本次特邀中国医科大学附属第一医院精神科 李晓白教授对该综述进行解读。
专家介绍
李晓白 教授
中国医科大学附属第一医院
精神医学科教授，主任医师，博士生导师
中国神经科学学会精神病学基础与临床分会常委
中国心理卫生协会理事
中国医师协会精神科医师分会委员
中国研究型医院学会心理与精神病学专业委员会常委
中国医院协会精神病医院管理分会委员
中华医学会精神病学分会 抑郁障碍协作组、双相障碍协作组、进食障碍协作组 副组长
辽宁省生命科学学会精神医学与睡眠障碍专业委员会主任委员
辽宁省医学会精神医学分会副主任委员
辽宁省心理卫生协会常务副理事长
辽宁省医师协会精神科医师分会会长
中华精神病学杂志编委
中国神经精神疾病杂志编委
General Psychiatry 编委
临床精神医学特约编委
Journal of Neurology，Neurosurgery & Psychiatry 中文版编委
围产期抑郁，临床中将其定义为女性怀孕至产后一年内出现的抑郁[1,2]。作为围产期最常见的并发症之一，是导致妊娠期女性心理健康不良事件的重要原因，未经治疗的围产期抑郁可能导致自杀等不良结局[3]。
目前围产期抑郁的治疗方案包括心理治疗、药物治疗和物理治疗。对于心理治疗效果不好的中、重度围产期抑郁患者，通常需要使用抗抑郁药（AD）进行治疗[4]，临床常用药物为选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。
考虑到潜在用药风险，约 51% 患者在妊娠期选择停药，其余继续服药患者的依从性也较低，这对临床围产期抑郁的治疗造成了挑战。
临床对于围产期抑郁患者的抗抑郁治疗决策过程往往非常复杂，既需要权衡药物在子宫内或母乳中暴露对后代的潜在风险，又需考虑患者未得到最佳治疗带来的不良后果。
围产期抑郁管理的临床实践指南（CPG）一定程度上有助于临床决策，但目前欧洲已发布 CPG 对于围产期抑郁的治疗意见存在不一致。
最新综述基于多种检索策略，在 Medline 数据库收集 48 个欧洲国家围产期抑郁相关 CPG。检索过程全面覆盖「抗抑郁药、围产期、妊娠期、抑郁」等 11 个关键词，结合指南国际网络数据库（GIN）检索以及电子邮件联系相关领域专家等手段收集得到 41 份材料。
在此基础上排除病例报告、动物研究、参考文献不明确、未涉及围产期抑郁或未涉及围产期抑郁药物治疗的 CPG，最终纳入包括英国、德国、丹麦等十二个国家的 CPG，提取药物干预时间、常用药物等信息并评估推荐治疗意见的临床可行性。
产前抑郁的药物干预
CPG 中关于产前抑郁妇女抗抑郁治疗建议的概述
（点击查看大图）
1.大多数 CPG 建议新发或中度至重度产前抑郁患者在心理治疗后病情无改善时，经个体化风险-收益评估后可以开始使用 AD。
2.大部分 CPG 都一致建议或提及，对于中度至重度抑郁病史的患者，怀孕期间应继续使用 AD。
3.英国 CPG 建议，起始治疗和维持治疗阶段均尽可能使用单药治疗并采用最低有效剂量。
4.选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是最常用 AD。
多个 CPG 推荐舍曲林和西酞普兰是产前抑郁患者的首选 AD。荷兰、挪威等七个国家 CPG 中推荐产前抑郁患者后续妊娠期继续使用舍曲林治疗。
产后抑郁的药物干预
各国 CPG 中关于产后抑郁妇女抗抑郁治疗建议的概述
（点击查看大图）
1. 除丹麦外所有十一个国家发布的 CPG 均建议产后抑郁症患者启用 AD。
2. 对于母乳喂养期间的药物治疗是否对婴儿存在风险，七个国家 CPG 给出了具体意见：
1）荷兰、意大利和芬兰 CPG 认为 AD 治疗不会妨碍母乳喂养。
2）英国和丹麦 CPG 建议密切监测 AD 治疗期间母乳喂养对婴儿的潜在副作用，例如体重增加。
3）马耳他 CPG 建议，当母亲服用 AD 时，只有健康和足月的婴儿才能母乳喂养。
4）波兰 CPG 对服用 AD 和母乳喂养的时间给出了详细的建议：在孩子进入每天最长的睡眠时间之前，先进行母乳喂养，其后母亲服用 AD。
值得关注的是，与产前抑郁治疗意见相似，舍曲林（8/12 CPG）仍是产后抑郁指南中最常用的药物。略有不同的是帕罗西汀为产后抑郁次要推荐的药物（5/12 CPG）。
氟西汀因半衰期较长，经母乳喂养后在有在婴儿体内积累的风险，大多数 CPG 中不作为首选药物推荐 (8/12 CPGs）。
产前、产后共病焦虑的药物干预
对于产前和产后共病焦虑，大部分 CPG 未给出具体的治疗建议。包括英国、德国、丹麦等七个国家 CPG 声明苯二氮卓类药物可以在怀孕期间出现严重焦虑的情况下使用，但仅用于短期治疗。
在英国，建议在怀孕期间使用 AD 或短期使用苯二氮卓类药物来治疗共病焦虑，但对于产后母乳喂养的患者，需停用苯二氮卓类药物。显然，对于这部分患者的治疗意见和药物使用数据需在临床实践中进一步完善。
值得关注的是，虽然目前普遍认为宫内暴露于 SSRIs 不会显著增加后代先天性异常的风险，但关于围产期抑郁患者 AD 治疗的临床有效性和长期安全性研究证据仍有限。
妊娠期服用 AD 带来的早产、后代体重不足或情感障碍风险，以及妊娠期停用药物所引起的抑郁复发风险大幅增加（74%），都是临床决策中需要考虑的因素。
研发专门针对围产期抑郁的抗抑郁药是否会是另外一条出路呢？
GABA-A 受体调节剂 Brexanolone 在 2019 年经 FDA 获批上市，成为严重产后抑郁患者新的治疗选择，但静脉注射给药途径一定程度上限制应用，与原有产后抑郁治疗方案的有效性、安全性比较也有待临床研究进一步完善。
目前各国 CPG 在妊娠期间首选 AD（如舍曲林和西酞普兰）的推荐得到了临床认可。
鉴于大部分 CPG 均推荐围产期抑郁患者的 AD 干预，目前来看临床仍迫切需要统一的围产期抑郁药物治疗指南。
备注：2013 年美国精神障碍诊断与统计手册第 5 版（DMS-5）将妊娠期或产后 4 周内出现的抑郁障碍定义为围产期抑郁[5]。这篇综述基于欧洲 CPG，从广义上将围产期抑郁定义为「女性妊娠期至产后一年内出现的抑郁」。
参考文献
[1]. Woody CA, Ferrari AJ, Siskind DJ, Whiteford HA, Harris MG. A systematic review and meta-regression of the prevalence and incidence of perinatal depression[J]. J Affect Disord. 2017;219:86-92
[2]. Kittel-Schneider S, Felice E, Buhagiar R, et al. Treatment of Peripartum Depression with Antidepressants and Other Psychotropic Medications: A Synthesis of Clinical Practice Guidelines in Europe[J].Int J Environ Res Public Health. 2022;19(4):1973
[3]. 中华医学会妇产科学分会产科学组.围产期抑郁症筛查与诊治专家共识[J].中华妇产科杂志,2021,35(4):246-248
[4]. 陈莉, 单楠, 漆洪波.孕产期抑郁症的治疗策略[J].实用妇产科杂志,2019,35(4):248-251
[5]. America Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorder.5 th Edition.Arlington,VA.American Psychiatric Publishing,2013