2021 年美国泌尿外科学会（AUA）于 2021 年 10 月发表了《良性前列腺增生（BPH）引起的下尿路症状（LUTS）的管理指南》[1-2]。美国泌尿外科协会（AUA）是美国泌尿外科专业人员的专业协会，基于学术界的最新研究进展推荐临床治疗的管理策略。本指南的发表为男性 LUTS 的循证管理提供了科学依据。
BPH 是引起中老年男性 LUTS 最为常见的一种良性疾病，也是泌尿外科最常见的疾病之一。主要表现为组织学上前列腺移行带平滑肌和上皮细胞增生，解剖学上的前列腺体积增大，以及 LUTS 为主的临床症状[3]。中老年男性 LUTS 严重影响着患者的生活质量。此次发表的指南可为有效管理男性 LUTS/BPH 提供循证参考。
注：通过搜索多个数据库（Ovid MEDLINE、Embase、Cochrane 图书馆和 AHRQ 数据库），将研究更新至 2020 年 12 月。当有足够的证据存在时，A、B 和 C 的强度等级分别用来支持强烈推荐、中等推荐或有条件推荐。在缺乏足够证据的情况下，提供的信息则为临床原则和专家意见。
此次 2021 年 AUA BPH 引起的 LUTS 指南是自 2011 年以来的首次更新，有幸邀请到北京医院王建业教授对指南要点进行分享解读：
专家介绍
王建业 教授
北京医院泌尿外科首席专家、医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师
• 全国政协委员、享受国务院特殊津贴
• 国家老年医学中心主任
• 中华医学会老年医学分会主任委员
• 北京医学会泌尿外科学分会主任委员
• 国家老年健康标准委员会主任委员
• 国务院老龄委专家组成员
• 国务院医改领导小组专家组成员
•《中华老年医学杂志》总编辑
•《中华泌尿外科杂志》副总编辑
1、需要重视对 LUTS/BPH 患者病情的初步和随访评估
1.在对可能是 BPH 引起的 LUTS 患者进行初步评估时，临床医生应进行详细的病史问询、体格检查、国际前列腺症状评分（IPSS），并行尿液分析（见图 1）。（临床原则）
2.患者应当获得对干预选择的咨询，包括行为和生活方式改变，药物治疗或者转诊方案讨论。（专家意见）
3.患者应在治疗开始后 4～12 周由其医生评估其治疗反应（前提是不良事件无需早期咨询）。重新评估包括 IPSS，进一步评估包括残余尿测定（PVR）和尿流率测定。（临床原则）
4.对于那些选择初始治疗的 LUTS/BPH 患者，但症状尚未改善和/或出现难以耐受的副作用时，应开展进一步的评估，并考虑改变医疗管理方式或进行手术干预。（专家意见）
图 1. 男性 LUTS 基本管理[1-2]
PVR：残余尿测定；OAB：膀胱过度活动症；BOO：膀胱出口梗阻。
2、推荐 LUTS/BPH 患者接受 α 受体阻滞剂作为初始治疗
图 2. 药物治疗流程图[1-2]
ED：勃起功能障碍 ；PDE5i：5 型磷酸二酯酶抑制；5ARI：5α 还原酶抑制剂。
本指南首次推荐 α 受体阻滞剂作为药物治疗的初始治疗。 如疗效不佳和/或不能耐受，才考虑其他治疗手段。这和 2022 年 EAU 指南推荐 α 受体阻滞剂作为一线药物是一致的[4]。
2.1 α 受体阻滞剂的推荐
1.治疗中度至重度 LUTS/BPH 患者时，临床医生应提供以下 α 受体阻滞剂之一作为治疗选择：阿夫唑嗪，多沙唑嗪，赛洛多辛，坦索罗辛，或特拉唑嗪。（中等推荐；证据等级：A 级）
2.α 受体阻滞剂的选择应根据 LUTS/BPH 患者的年龄、合并症情况以及不良事件（如射精功能障碍[EjD]、血压变化等）进行调整。（中等推荐；证据等级：A 级）
3.当开始 α 受体阻滞剂治疗时，对于计划进行白内障手术的患者应告知其风险，并建议与其眼科医生讨论相关风险。（专家意见）
2.2 联合治疗的推荐
1. 5-α 还原酶抑制剂（5-ARIs）单独或联合 α 受体阻滞剂可作为一种治疗选择，以防止 LUTS/ BPH 的进展和/或减少尿潴留的风险，以及未来前列腺相关手术的需要。（强烈推荐；证据等级：A 级） 但联合用药有一定适用条件：适用于伴有前列腺增大，影像学检查前列腺体积大于 30 cc，前列腺特异性抗原（PSA）大于 1.5 ng/dL，或直肠指诊（DRE）可触及前列腺增大的患者。
2. 抗胆碱能药物单独或联合 α 受体阻滞剂，可作为中度至重度尿潴留型 LUTS 患者的治疗选择。（有条件的推荐；证据等级：C 级）
3. β-3 激动剂联合 α 受体阻滞剂可作为中度至重度尿潴留型 LUTS 患者的治疗选择。（有条件的推荐；证据等级：C 级）
4. 不应提供每日 5 mg 他达拉非联合 α 受体阻滞剂治疗 LUTS/BPH 患者，因为与单用任何一种药物相比，联合用药改善症状方面都没有优势。（中等推荐；证据等级：C 级）
3、急性尿潴留（AUR）结局
1. 在排尿试验前，医生应处方 α 受体阻滞剂，以治疗 BPH 相关性 AUR 患者。（中等推荐；证据等级：B 级）
2. 对于初次接受 α 受体阻滞剂治疗的 AUR 患者，在尝试无导尿管试验（TWOC）前应至少完成三天的药物治疗。（专家意见）
3. 临床医生应告知因 BPH 引起的 AUR 而成功通过 TWOC 的 LUTS/BPH 患者，他们仍有较高的复发性尿潴留的风险。（中等推荐；证据等级：C 级）
4、未来的研究方向
BPH 引起的 LUTS 是影响中老年男性生活质量的重要问题，但在仍然存在着很多未知的领域，例如炎症、代谢功能障碍、肥胖和环境因素在病因学中所起的作用，其他新兴疗法在疾病预防和进展中的作用等。因此，未来亟需应用创新的技术和手段去开展更多的研究，包括但不限于利用计算生物学和基因组学数据研究疾病的病因，提出夜尿症的管理方案，确定各种尿动力学测量技术的预测能力，以及开发个性化的患者参数的治疗算法等。
本指南的发布对于 LUTS/BPH 患者的管理提供了更多循证依据。例如，推荐对于中重度 LUTS，首选采用α受体阻滞剂进行初始治疗；且只有患者具有明确的前列腺增大证据（影像学、PSA 或者 DRE）的 LUTS 患者，才可以使用 5-ARIs 单药或与 α 受体阻滞剂联合使用。
综上所述，在药物治疗的基础上，LUTS/BPH 的管理需要遵循个性化的原则。临床医生应熟悉 LUTS/BPH 管理的标准，从而可更好地管理 BPH 引起的 LUTS。
本文仅供医疗卫生等专业人士阅读
参考文献
[1]. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, Bixler BR, Dahm P, Das AK, Gandhi MC, Kaplan SA, Kohler TS, Martin L, Parsons JK, Roehrborn CG, Stoffel JT, Welliver C, Wilt TJ. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA GUIDELINE PART I-Initial Work-up and Medical Management. J Urol. 2021 Oct;206(4):806-817.
[2]. Errata: Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA GUIDELINE PART I, Initial Work-up and Medical Management. J Urol. 2021 Nov;206(5):1339.
[3]. 果宏峰, 那彦群.《良性前列腺增生诊断治疗指南》解读 及相关研究进展. 现代实用医学,2014,26(10):1193-1195.
[4]. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2022. ISBN 978-94-92671-16-5. https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Non-Neurogenic-Male-LUTS-2022.pdf