引言
肺动脉高压
（pulmonary arterial hypertension，PAH）起病原因复杂、多样，在缺乏靶向药物的传统治疗时代，PAH 患者远期生存较差 [1]。随着靶向药物出现，肺动脉高压患者的临床预后得到明显改善，5 型磷酸二酯酶抑制剂中仅瑞万托（西地那非 20 mg）已在我国获批 PAH 适应症。
2022 年初，姚桦教授在 Annals Of Palliative Medicine 发表了一篇荟萃分析，首次评估了亚洲成年 PAH 患者应用西地那非 20 mg tid 的疗效和安全性。本期特邀姚桦教授结合最新亚洲人群荟萃分析解读我国 PAH 患者如何合理应用西地那非。
姚桦 教授
广东省人民医院
● 广东省心血管病研究所副所长；
● 国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会第一届常务委员；
● 中华医学会心血管病学分第十一届委员会代谢性心血管疾病学组委员；
● 中国医师协会心血管病学分会第五届肺血管病学组委员；
● 广东省医学会心血管病学分会肺血管病学组组长；
● 中国女医师协会理事；
● 广东省女医师协会副会长；
● 广东省女医师协会心血管病专业委员会主任委员；
●《中华心血管病杂志》编委
重视 PAH 早期发现，及早启动靶向药物
由于 PAH 临床症状缺乏特异性，医患认知和重视程度不足，患者往往发展成严重右心衰竭才能确诊，失去了早期治疗的机会，目前尤其需要强调 PAH 的早期筛查和诊断，提高早期诊断率和治疗率，避免患者延误治疗时机 [1]。
PAH 的临床治疗分为一般性治疗、支持性治疗和靶向治疗 [1]，靶向药物根据作用机制可分为一氧化氮途径药物、前列环素途径药物、内皮素途径药物。2006 年以前中国没有治疗 PAH 的靶向药物，特发性肺动脉高压（IPAH）及家族性 PAH 的 1 年、3 年和 5 年生存率分别为 68.0%、38.9% 和 20.8%[2]，进入靶向药物时代后，1 年和 3 年生存率可达 92.1% 和 75.1%[3]，显著改善患者预后。
5 型磷酸二酯酶抑制剂（PDE-5i）属于一氧化氮途径药物，因其疗效可靠、价格便宜，已成为我国 PAH 患者的一线治疗药物之一 [1]，国际相关指南也一致推荐 PED-5i 作为不同危险分层 PAH 患者的基础治疗药物 [4]（图 1）。
图 1：PAH 患者靶向治疗流程 [4]
首篇亚洲人群荟萃分析：
西地那非 20mg 兼顾疗效和安全性
瑞万托（西地那非 20mg ）是我国首个获批用于 PAH 的 PDE-5i，也是我国唯一具有适应症的 PDE-5i，口服后起效时间仅需 14～20 分钟[6]，血药浓度达峰时间为 1 h，具有即刻改善肺动脉血流动力学效应[5]，有利于快速改善患者的运动能力和生活质量。
2022 年笔者在 Annals Of Palliative Medicine 发表了一篇荟萃分析，首次评估了亚洲成年 PAH 患者应用西地那非 20 mg tid 的疗效和安全性[7]。
图 2：杂志封面和文章首页
该 Meta 分析共纳入 10 项亚洲研究（其中 4 项为中国人群），总共 480 名 PAH 患者。结果提示，与支持性治疗相比，西地那非疗效和耐受性良好，提升患者 6 分钟步行距离 57.68 米，增加全身动脉血氧饱和度 2.48% 并降低 Borg 量表的呼吸困难评分 0.99 分，也可以显著降低平均肺动脉压 4.13 mmHg，并使 BNP 水平降低 86.16 pg/ml[7]（图 3）。
图 3：西地那非对不同指标的影响
该研究证实了西地那非治疗 PAH 的短期获益，建议未来应开展更大规模、更长期的中国人群临床研究，以死亡率、生活质量和临床恶化等指标作为研究终点，以进一步证实西地那非在中国 PAH 患者中的长期疗效。
合理选择西地那非剂量，
满足个体化需求
上述荟萃分析证实了西地那非 20 mg tid 的疗效和安全性，而且瑞万托（西地那非 20mg）已获批 PAH 适应症，为中国 PAH 患者提供了更优化的选择，同时西地那非其他剂量在临床中普遍应用，《中国肺高血压诊断和治疗指南 2018》推荐西地那非用法为「20～80 mg tid」[1]，可以根据患者的耐受性个体化应用。
不同剂量西地那非治疗 PAH 的临床获益已在既往研究中得以证实。一项研究纳入了 278 例 PAH 患者分别接受西地那非 20 mg、40 mg、80 mg 每日 3 次或安慰剂治疗[8]。结果显示，与安慰剂相比，西地那非组可显著提升 PAH 患者运动能力，且在身体机能、一般健康和活力、当前健康状况和效用指数上也得到明显改善；80 mg tid 的西地那非可能进一步改善患者的运动能力，且安全性良好，或许也是未来值得进一步研究的方向。
小结
靶向治疗药物使 PAH 患者的生存现状得到了极大改善。PDE-5i 因其疗效可靠、价格便宜，是我国 PAH 患者的一线治疗药物之一。建议 PAH 患者应及早启动靶向药物，选择合理的剂量，并坚持长期治疗，改善 PAH 患者的症状和预后。
参考文献：
[1]. 中国肺高血压诊断和治疗指南2018.中华心血管病杂志.2018,46(12):933-964.
[2]. Jing ZC, Xu XQ, Han ZY, et al. Registry and survival study in Chinese patients with idiopathic and familial pulmonary arterial hypertension[J]. Chest, 2007, 132(2): 373-379. DOI: 10.1378/chest.06⁃2913.
[3]. Zhang R, Dai LZ, Xie WP, et al. Survival of Chinese patients with pulmonary arterial hypertension in the modern treatment era [J]. Chest, 2011,140(2):301⁃309. DOI: 10.1378/chest.10⁃2327.
[4]. Vazquez ZGS, Klinger JR. Guidelines for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. Lung. 2020 Aug;198(4):581-596. doi: 10.1007/s00408-020-00375-w. Epub 2020 Jul 15. PMID: 32671468.
[5]. Bhatia S, Frantz RP, Severson CJ, Durst LA, McGoon MD. Immediate and long-term hemodynamic and clinical effects of sildenafil in patients with pulmonary arterial hypertension receiving vasodilator therapy. Mayo Clin Proc. 2003;78(10):1207-1213. doi:10.4065/78.10.1207
[6]. Seftel AD. Phosphodiesterase type 5 inhibitor differentiation based on selectivity, pharmacokinetic, and efficacy profiles. Clin Cardiol. 2004;27(4 Suppl 1):I14-I19. doi:10.1002/clc.4960271305
[7]. Shi Q, Wang Z, Yang N, et al. Sildenafil for adult Asian patients with pulmonary arterial hypertension: a systematic review and meta-analysis. Ann Palliat Med. 2022 Jan;11(1):339-351.
[8]. Pepke-Zaba J, Gilbert C, Collings L, Brown MC. Sildenafil improves health-related quality of life in patients with pulmonary arterial hypertension. Chest. 2008;133(1):183-189. doi:10.1378/chest.07-0592.