导语
终末期肾病俗称尿毒症，是继心血管疾病、肿瘤之后又一个健康「杀手」。腹膜透析是尿毒症患者主要的肾脏替代治疗模式之一。研究显示腹膜透析患者的生存率与血液透析患者相当 [1]，且具有血流动力学稳定、能更好地保护残余肾功能、居家治疗无需频繁前往医院、有利于患者回归社会等优势，因而，腹膜透析在全球范围内的应用日益增加。目前，我国腹膜透析患者已突破 12.6 万人，新增透析患者的数量逐年增加 [2]。
什么是残余肾功能
残余肾功能是尿毒症患者接受肾脏替代治疗时仍保留的肾脏功能，狭义上是指功能受损的肾脏排泄尿毒症毒素的能力，通常以肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）来表示，其水平往往只有正常人的十分之一甚至更低 [3]；广义的残余肾功能则还包括排尿能力。
残余肾功能有何作用
尽管透析患者的残余肾功能远低于正常水平，但仍能够实现一定程度的排泄毒素和水分、促进造血、控制血压等功能，发挥不可替代的作用，它能够降低大剂量透析和用药带来的治疗负担、使并发症更易于被控制 [4]，所以千万别小瞧它的价值。
以往认为，透析和残余肾的毒素清除是等价的，只要通过腹膜透析清除足够的毒素就能够维持患者理想的临床状态，然而来自美国、加拿大、墨西哥的前瞻性随机对照研究推翻了这一理论 [5,6]。这些研究不约而同地发现：加大腹膜透析剂量、实现比现有靶目标更高的腹膜溶质清除对降低患者死亡率毫无帮助；与之相对，残余肾的肾小球滤过率每保留 5 ml/（min·1.73 m2）则能使腹膜透析患者的全因死亡风险下降 12%；同时，腹膜透析患者的每日尿量如能多保留 250 mL，其全因死亡风险可下降 36%。来自我国台湾的前瞻性队列研究 [7] 发现：新开始腹膜透析的患者中，无尿和残余肾功能快速下降患者的死亡率高于残余肾功能缓慢下降的患者。因而，残余肾功能的绝对水平和下降速率都对腹膜透析患者的生存至关重要。此外，来自荷兰的研究 [8] 证实，残余肾功能较高的患者生活质量更高。由此可见，即使是少量的残余肾功能也弥足珍贵，需要尽力保护。
如何保护残余肾功能
保护腹膜透析患者的残余肾功能需要多管齐下、从生活和治疗的诸多细节入手，如采用合理的透析处方、适量的蛋白质摄入、平衡稳定的容量状态、使用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂作为一线降压药物、避免应用肾毒性药物等等，这些都是有助于延缓残余肾功能下降的策略。除此之外，对于腹膜透析患者，使用高生物相容性的新型腹膜透析液——中性 pH、低葡萄糖降解产物（NpHLGDP）透析液，也是行之有效的方法。
NpHLGDP 透析液保护残余肾功能的优势
传统腹膜透析液以葡萄糖为渗透剂，pH 值 5.2～5.5，呈酸性。在生产过程中，葡萄糖因高温灭菌降解形成甲醛、乙二醛、甲基乙二醛、3-脱氧葡萄糖醛酮、3,4-双脱氧葡萄糖醛酮-3-烯等葡萄糖降解产物（Glucose Degradation Products，GDPs）；传统透析液成品在储备过程中也有一定量 GDP 的产生。
当透析液注入患者腹腔后，GDP 被吸收进入血液，与蛋白质发生反应、形成稳定的羧甲基赖氨酸等糖基化终末产物（advanced glycation end products，AGE）。AGE 主要经肾脏排泄，可通过炎症反应、氧化应激等作用诱导肾脏固有细胞凋亡和纤维化，加速肾脏损伤。因而，使用传统透析液是腹膜透析患者残余肾功能丢失的危险因素 [9,10]。
NpHLGDP 透析液采用特有的双室设计，可以减少葡萄糖在加热和储存过程中产生的 GDP，注入腹腔后其 pH 偏中性，更接近人体的中性内环境。由于其 GDP 含量低，随之产生的 AGE 较传统腹膜透析也大为减少 [11]，这为 NpHLGDP 透析液保护残余肾功能提供了理论依据。
众多学者对比了临床实践中两种腹膜透析液对残余肾功能的影响，其中不乏一些在腹膜透析领域举足轻重的随机对照研究。来自澳大利亚、新西兰、新加坡的 balANZ 研究 [12] 发现，使用 NpHLGDP 透析液的患者出现无尿的时间晚于使用传统透析液袋患者，且前者在治疗的前两年中 GFR 下降速率较低。另一项来自加拿大和我国香港地区的 TRIO 研究 [13] 则发现，使用 NpHLGDP 透析液可使患者 GFR 和尿量的下降速率均降低。2018 年发布的 Cochrane 系统综述 [14] 对 29 项相关研究进行荟萃分析，共纳入 1,917 例病例，发现使用 NpHLGDP 透析液的患者 GFR 水平相对于使用传统透析液的患者高 0.54 ml/（min·1.73 m2），尿量水平则高 114 ml/天，且这一优势随着治疗时间延长而日渐突出。这些高质量循证医学证据强力支持 NpHLGDP 透析液的肾脏保护作用，因而国际腹膜透析学会 2020 年发布的指南明确推荐使用 NpHLGDP 透析液以保护残余肾功能 [15]。
中国腹膜透析患者的新选择
在关注透析质量的日本，一项涉及 1300 余例日本患者的研究中，所有腹膜透析患者均使用了中性 pH 腹膜透析液 [16]。在韩国，使用 NpHLGDP 透析液的患者比例也保持在 70～80%[17]；而长期以来，中国腹膜透析患者大多仅能获得传统腹膜透析液。令人欣喜的是，我国的 NpHLGDP 透析液已经获批进入市场，不日将成为众多腹膜透析患者可获得、可负担的治疗手段之一。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容审核：李文婧
项目审核：雷双霞
题图来源：图虫创意
参考来源
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