刚刚 30 岁出头的阿强怎么也不会想到自己所患的肺结核居然已经无药可治。
在他看来，肺结核这个存在了几千年的「老病」并不可怕，以现在的医疗水平治疗痊愈不成问题，而且感觉之前的治疗效果都挺好的。
这次检查距离上次已经相隔半年多了。
但检查结果比之前严重得多……
「这么多药物都耐药了？这还怎么治啊！」主治医生和科里同事私下里边看结果边摇头。
2019 年，中国约有 6.5 万例耐药结核病患者，占全世界总数的 14%，而真正纳入医院治疗和管理范围的只有 1 万人左右 [1]。
2020 年，中国新增了约 84.2 万例结核病患者，预计有 21.7 万结核病患者未得到确诊或未上报至中国疾病预防控制信息系统 [2]。
图片来源：图虫创意
翻看近两年世界卫生组织发布的全球结核病报告，我们发现，中国的结核病防控还面临严峻的挑战。中国疾控中心的专家曾指出，肺结核病原学阳性率和耐药肺结核发现率不高，是现阶段结核病防治工作的主要问题之一。尤其是在经济相对欠发达的地区，肺结核患者就诊延迟现象比较普遍，就诊延迟率也更高 [3]。
为了解决这一问题，《「十三五」全国结核病防治规划》把耐药高危人群和病原学阳性肺结核患者的耐药筛查率作为重要指标，同时中国疾病预防控制中心还组织开展了「探索提高欠发达地区肺结核发现水平项目」，想要最终建立一个可行的应用分子生物学诊断技术提高肺结核和耐药肺结核发现水平的综合模式。
寻本溯源，找到结核病防控工作的重点
在这一项目的推进过程中，研究人员分析发现，无论是技术应用还是政策方面的保障都还有较大的提升空间。
技术层面：部分地区，耐药结核病的诊断仍然依赖传统的痰涂片，这项技术对结核分枝杆菌的检出敏感度较低，因此仅仅依靠痰涂片诊断，会导致耐药结核患者未被及时发现，继而延误了有效治疗的开展。
患者负担：部分实验室对一例患者同时使用多种耐药检测技术检测，加重了患者经济负担，导致患者依从性降低从而拒绝检测。
样本规范：部分医护人员对痰检重要性的意识还不足，没有按规范指导患者正确留痰，因此导致样本质量存在问题，所以患者留痰质量有待加强。
政策保障：从 2014 年起国家重大公共卫生项目结核病控制项目和部分地方财政提供了耐药筛查和购置实验室新诊断技术设备的经费，但经济欠发达的中西部地区的经费缺口仍比较大。许多结核病定点医疗机构分子生物学耐药检测费用基本上由患者自付，患者难以承担等等 [4]。
图片来源：图虫创意
针对上述问题，2018—2021 年，在「国家卫生健康委国际交流与合作中心-强生战略合作伙伴之探索提高经济欠发达地区肺结核发现水平项目」的支持下，中国疾病预防控制中心在江西省赣州市的 18 个区县、山西省临汾市的 2 个县和陕西省榆林市的 2 个县开展了探索提高经济欠发达地区肺结核发现水平项目，将分子生物学技术（半巢式 PCR）和传统药敏试验结合，建立了肺结核和耐药肺结核诊断流程，并建立了相应的保障和工作机制。
图片来源：《提高耐药肺结核发现水平技术实践》
多方助力，打造更加完善的结核诊断流程
中国疾控中心的教授向丁香园表示，目前我国肺结核病原学阳性率和耐药肺结核发现率较低，而且对于先进的分子生物学诊断从应用到流程还不熟悉，对此他们一直都在寻求合适的办法。与此同时，他们了解到部分经济欠发达地区接受资助后引进了一批先进的仪器，但缺少正确的方法和科学规范流程，无法有效利用。于是，国家卫生健康委国际交流与合作中心、中国疾病预防控制中心联合强生以及赛沛中国共同推动开展 「提高耐药肺结核发现水平」项目活动。
项目开始之初，首先明确了相应的机构并制定特殊的流程，比如省级疾病预防控制中心负责制订工作计划；地市级定点医院在人力资源、经费等方面保证肺结核患者发现的顺利实施，负责为住院耐药肺结核患者提供诊断、治疗和管理；同时各级卫生行政部门还出台相关政策进行辅助，共同保障项目顺利开展。
成果迭出，结核病防控工作得到大幅提升
项目实施过程中，疑似肺结核患者通过半巢式 PCR 检出 MTB 的比例比涂片有明显提高，赣州市提高了 10.24%（项目期间半巢式 PCR MTB 平均检出率 43.13%，2706/6274，涂片的 MTB 平均检出率仅为 32.89%，2274/6913）；临汾市项目县提高了 47.48%（项目期间半巢式 PCR MTB 平均检出率 62.5%，33/52，涂片的 MTB 平均检出率仅为 15.02%，15/98），榆林市项目县提高了 27% （项目期间半巢式 PCR MTB 平均检出率 42.63%，45/106，涂片的 MTB 平均检出率仅为 15.63%，23/145）[4]。（检出率可能不等，项目期间年平均人数值进行过取整数修约）
图片来源：《提高耐药肺结核发现水平技术实践》
同时，涂阴肺结核患者通过半巢式 PCR 检查的比例比实施前大幅提高，涂阴患者中检出 MTB 的比例也相应大幅增加。赣州市涂阴患者半巢式 PCR 检查比例从实施前的 12.43% (483/3886) 提高到 82.44%（2712/3289），检出 MTB 患者占涂阴患者的比例也相应从 3.86% (150/3886) 增加到 22.03% (725/3289)，肺结核中检出 MTB 的比例从实施前的 46.13% (3199/6934) 提高到实施后的 58.59% (3171/5411)[4]。（检出率可能不等，项目期间年平均人数值进行过取整数修约）
由于半巢式 PCR 的广泛应用，病原学阳性肺结核患者利福平耐药筛查率大幅度提高。赣州市病原学阳性肺结核患者利福平耐药筛查率从实施前的 48.41% (1548/3199) 提高到实施期间的 96.83% (2877/3129)，其中 99% 使用了半巢式 PCR 的快速检测方法，发现的利福平耐药患者从实施前平均每年 95 例提高到实施后平均每年 142 例，增幅平均达到 49.47%，耐药的诊断时间由原来的平均 2-3 个月缩短至当天出结果[4]。（检出率可能不等，项目期间年平均人数值进行过取整数修约）
病原学阳性率、耐药筛查率及利福平耐药患者发现数明显增加，涂阴肺结核患者中利福平耐药发现明显增加，利福平耐药肺结核诊断时间明显缩短等显著的项目成果，极大的助力了当地的结核病防治工作。
图片来源：《提高耐药肺结核发现水平技术实践》
在项目实施过程中，专家们还注意到，后续的结核病防控应将耐药筛查工作关口前移至县区级结核病定点医院，同时还需要建立应用分子生物学技术的结核病诊断流程等等，这些宝贵的经验都是在实战中一步步摸索总结出来的。
项目不仅成果显著，在业界也获得了极大认可。开发的耐药结核病诊断流程被纳入《中国结核病预防控制工作技术规范（2020 年版）》和《中国结核病防治工作技术指南》，要求全国各地推广应用。
图片来源：《提高耐药肺结核发现水平技术实践》
2021 年 12 月该项目共计 8 篇文章成功发表在结核领域权威期刊的《中国防痨杂志》上，并在中国防痨大会 2021 年第 33 届学术大会上进行学术交流，受到了广泛好评 [4]。
同时针对这个项目的成果，专家从项目设计、实施、效果和获取的经验等方便进行了总结，编写并出版了 《提高耐药肺结核发现水平技术实践》一书，相信能给广大同道提供更加明确的参考和借鉴。
结核病防治工作任重而道远，在此过程中专家们通过一个又一个项目的探索让疾病防治工作不断加以完善。疾控中心专家总结道，未来耐药肺结核疾病的防控需要三驾马车齐头并进：1）积极推广分子生物学的耐药诊断技术，关口前移到县级等基层医院；2）基于分子生物学检验结果，推广短程口服的化疗方案；3）基于诊断和治疗方案，做好患者管理和关怀工作。最终帮助更多患者早日摆脱免受疾病的痛苦，回归健康生活。
最后，为了帮助更多医生了解并熟知结核病防控，切实应用到实际工作，我们将送出 50 本《提高耐药肺结核发现水平技术实践》实体书，其中 5 位还有机会额外再获赠小米电动牙刷一份，扫描下方二维码填写问卷，先到先得，快来领取吧～
参考文献：
[1] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global tuberculosis report 2020[EB/OL]. [2020-10-14].
[2] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global tuberculosis report 2021[EB/OL]. [2021-10-14].
[3] 桓世彤，张本，严非，等. 农村贫困地区肺结核患者就诊延迟及其原因分析 [J]. 中国防痨杂志，2007，29(1): 70-73.
[4] 李仁忠，阮云洲，苏伟，等.《提高耐药肺结核发现水平技术实践》