基于当前日渐完善的医保谈判制度，创新药物在上市之后，需要在科学证据的基础上，利用药物经济学评价等工具对药物价值进行综合评估。通过适度的降价纳入医保谈判目录，提高效率，改善药物可负担性和可及性，更好地满足临床治疗需求。
过去二十年，乳腺癌靶向治疗极大改善了人表皮生长因子受体 2（HER2）阳性乳腺癌患者的治疗预后。随着曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、恩美曲妥珠单抗（T-DM1）等药物相继问世，临床治疗方案不断丰富，提升创新药物的可及性，制定更趋合理的用药方案，已经得到越来越多的关注。
中国药科大学国际医药商学院李洪超博士指出，根据 2020 年最新研究报道显示，中国新发乳腺癌人数约 42 万，早期患者若不及时干预则有 30～40% 将发展为晚期的乳腺癌。晚期乳腺癌阶段，患者的 5 年生存率仅有 20%。从流行病学负担来看，由于高发病率以及晚期肿瘤阶段的低生存率，乳腺癌给患者及社会带来了沉重的负担。
中国药科大学国际医药商学院李洪超博士
药物经济学证据在医疗卫生决策中能起到什么样的作用？
李洪超博士：我们通常所说的药物经济学证据包括了成本效果分析（cost-effectiveness，CEA）和预算影响分析（budget impact analysis，BIA）两大方面的内容。
成本效果分析是用来反映一个疾病干预方案相对于竞争方案治疗特定疾病当中的经济性，也就是效率。比如，一个新药治疗方案与一个老药治疗方案相比，成本多花了多少，效果改善了多少，哪一个效率更高。
预算影响分析则是讨论当一个医疗卫生系统（比如一个医疗保险报销目录）当中纳入一个新的卫生技术与不纳入这个卫生技术相比，总的财务支出会增加多少。它是用来反映该系统对于这个新的卫生技术的财务可负担性的。
从英国、澳大利亚、加拿大等发达国家的经验来看，药物经济学证据可以为这些国家的医疗和医保部门提供重要的政策支持依据，有利于决策者制定出更加科学合理的政策。
近年来，中国国家医疗保障局以及国家卫生健康委员会也开始重视药物经济学证据的作用。比如，在创新医药产品的医保目录谈判准入中，药物经济学证据在评估一个创新药物价值方面起到了重要作用，获得了重视和应用。
当前乳腺癌在我国的疾病现状如何？乳腺癌给患者个人、家庭和社会带来了怎样的负担？
李洪超博士：乳腺癌不论在全世界还是在中国都是数一数二的大癌种，发病率很高。根据 2020 年最新研究报道显示，中国新发乳腺癌人数约 42 万，早期患者若不及时干预则约有 30～40% 发展为晚期的乳腺癌。晚期乳腺癌阶段，患者的 5 年生存率仅有 20%。
因此，从流行病学负担来看，由于高发病率以及晚期肿瘤阶段的低生存率，乳腺癌给全社会带来了很高的疾病负担。根据全球疾病负担（global burden of disease，GBD）研究的结果，2019 年中国女性人群乳腺癌的疾病负担达到 277.98 DALYs/10 万人，从 2000 年的第四位上升到了第二位。
乳腺癌的医疗支出给患者家庭带来的经济负担也比较重。根据 2021 年发表的一项对中国 639 个患者家庭的问卷调查，即使有医保报销，平均每个患者自付医疗费用占家庭平均非食品支出的 55.2%，医疗保险赔付前有 87.95% 的家庭因乳腺癌的治疗发生灾难性支出，医疗保险赔付后家庭灾难性支出的比例也仍然高达 2/3。
除了疾病带来的健康损失和医疗支出以外，乳腺癌患者及其家庭还会因为疾病和就诊带来劳动力损失。国外的一些研究显示，乳腺癌患者劳动力损失构成的间接经济负担甚至比医疗支出带来的直接经济负担更重。根据一项流行病学调查，中国乳腺癌发病的平均年龄 51 岁，比欧美国家患者年轻近 10 岁，更多乳腺癌患者被诊断时还在工作年龄。
在乳腺癌患病人群中，HER2 阳性的患者占比多少？恩美曲妥珠单抗是我国批准上市的第一个 ADC 药物，在临床上，其对于 HER2 阳性早期乳腺癌患者的治疗有哪些积极作用？
李洪超博士：根据以往的流行病学调查，中国 HER2 阳性乳腺癌约占所有乳腺癌病例的 20%-25%，由于预后差一度被称为「最凶险的乳腺癌」。自从 1998 年美国 FDA 批准了第一个 HER2 靶向药物曲妥珠单抗用来治疗 HER2 阳性转移性乳腺癌，大大延长了患者生存时间。
恩美曲妥珠单抗是我国批准上市的第一个 ADC 药物，目前在中国已经被批准用于新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的 HER2 阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗和曲妥珠单抗治疗失败的 HER2 阳性晚期乳腺癌的二线治疗。
恩美曲妥珠单抗早期乳腺癌辅助治疗适应症上市的关键临床试验 KATHERINE 研究中，共纳入 1486 例新辅助治疗后未达到完全病理缓解的 HER2 阳性早期乳腺癌患者，随机分到了恩美曲妥珠单抗组和曲妥珠单抗组。该研究结果显示，恩美曲妥珠单抗组的 3 年无浸润性疾病生存率为 88.3%，显著高于曲妥珠单抗组的 77.0%，且可以减少 non-pCR 患者 50% 的复发或死亡风险（HR = 0.5）。所以，恩美曲妥珠单抗在早期乳腺癌治疗中的临床疗效在临床试验中反映出来是很好的。
我们了解到您的团队最近正在进行国内第一个 ADC 药物——恩美曲妥珠单抗对比帕妥珠单抗加曲妥珠单抗双靶在 HER2 阳性早期乳腺癌辅助治疗中的经济性研究，您能大概给我们介绍一下研究的基本情况吗？
李洪超博士：恩美曲妥珠单抗主要是针对接受过新辅助治疗后仍有残余病灶的早期 HER2 阳性乳腺癌患者，这些患者复发风险最大，急需更有针对性的治疗。
在恩美曲妥珠单抗上市之前，帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗（也就是常说的「双靶治疗」）在早期乳腺癌患者的辅助治疗中取得了很好的治疗效果，逐渐成为临床上最常用的治疗手段。所以，在恩美曲妥珠单抗的经济性评价中，在咨询临床专家意见的基础上，我们选择了「双靶治疗」作为参照方案。
我们希望通过这个研究，评价恩美曲妥珠单抗对比「双靶治疗」在早期乳腺癌患者辅助治疗中的经济性。
这个研究具体是怎么对比的呢？
李洪超博士：这个研究中，是根据早期乳腺癌患者疾病进展的特点，构建了一个包含 6 个疾病状态的 Markov 模型，以 1 个月为循环周期，进行了终生模拟。
模型中关键临床参数分别来源于恩美曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗的关键临床试验，分别是 KATHERINE 试验和 APHINITY 试验，这两个试验单组的样本量分别为 743 例和 2400 例。
由于模型中进行的是间接比较，我们对患者基线特征进行匹配后计算了临床效果。除了临床参数以外，模型中还输入了来自中国真实世界的成本参数、来自文献的每个疾病状态的健康效用值参数、以及来自人口普查的分年龄段的自然死亡率参数等。模拟计算了患者从治疗开始到死亡为止的终生健康结果和成本，然后在恩美曲妥珠单抗单抗组与「双靶治疗」组之间进行比较。
这个经济性研究的结果怎么样？
李洪超博士：初步研究结果显示恩美曲妥珠单抗通过减少患者复发，减少了局部复发和晚期转移复发带来的健康损失，平均每位患者多获得了 0.9 个 QALY 的健康获益。
恩美曲妥珠单抗的药物成本整体上高于「双靶治疗」，但是患者复发的减少也降低了复发后的治疗成本，抵消了一部分药物成本的增加。最后的结果显示，恩美曲妥珠单抗相比于「双靶治疗」平均给患者多带来 1 个 QALY 的医疗成本大约为 11.7 万元。
如果同时考虑恩美曲妥珠单抗治疗避免的患者、家属生产力损失，节约间接成本，则结果降低为 10.3 万元/QALY，低于 1.5 倍 GDP。
您的团队此前进行过帕妥珠单抗相关的药物经济学研究，目前有几篇文章提到帕妥珠单抗治疗晚期乳腺癌不经济的问题，我们看到您曾经发表过「药物经济学评价中『免费仍不经济』类结果的原因分析」的文章，似乎说的就是这类问题，您能给我们大概解释一下吗？
李洪超博士：是的。我们也关注到了这个现象，所以发表了这篇文章。如果一个药物能够给患者带来显著的健康获益（比如延长了 PFS 或者 OS）的话，即使免费也不经济，这似乎是一个不可理解的问题。
实际上，这里的主要原因是，药物经济学评价的对象是一个一个完整的疾病干预方案，而不是其中某一个药物。如果一个完整的疾病干预方案构成比较复杂，比如不是一个药物的单药治疗，而是与其他药物联合治疗；或者尽管这个药物提高了患者的生存机会，但是患者在延长的生存时间里面需要付出高昂的代价，都会导致这个现象。
「免费仍不经济」这个结果，是指这个复杂的完整治疗方案不经济，而不是其中的某个药物不经济。整个方案的不经济，很大程度上是由于联合使用的其他药物太贵或者后续治疗太贵等原因带来的。
遇到这一类问题的时候，目前并没有特别好的定量的矫正办法。但是，我们需要客观的剖析其中的原因，不能直接判定为某个药物不经济。这个时候需要根据药物的有效性、安全性、选择价值、希望价值、伦理等多个因素进行综合权衡。
针对晚期乳腺癌患者家庭「灾难性支出」，医保针对这种情况是否会有相应的应对方式？
李洪超博士：总的来说，针对晚期乳腺癌患者家庭「灾难性支出」，需要各方共同努力来解决或缓解。从医保政策的角度来说，需要关注这些患者及家庭的经济负担情况，优先考虑将相关的医疗服务项目和药物纳入医保报销以及提高报销比例。
但是，医保基金也是有限的，因此需要对各种可以选择的医疗干预方案之间在开展科学研究的基础上进行选择，优先使用和报销治疗效率最高的医疗服务和药物。
同时，医保部门也需要充分发挥全民覆盖的强大购买力，在专家科学评审的基础上与相关医药企业之间开展谈判，合理降低药品价格。
对于制药企业来说，尽管新药研发成本高昂，需要承担巨大的风险，但是也需要考虑到最终客户患者的经济承受能力。在保证回收研发以及生产销售成本的基础上，配合国家医保的相关政策，适当降低价格，惠及更多的患者。
对于临床医生而言，对每一个具体的患者的治疗方案选择具有最关键的决策影响力。需要切实的根据每一个患者的实际临床特点、家庭经济状况等特点，基于临床指南和经验在政策允许范围内尽量为患者选择治疗效率最高的、并且是患者个人和家庭可以负担的治疗方案。
只有通过多方的共同努力，才能切实有效的帮助每个乳腺癌患者和家庭，减少灾难性支出的出现。