食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，而我国是食管癌高发的地区之一。食管癌常导致慢性消化道出血，进而可致缺铁性贫血。晚期胸段或颈段食管癌患者通常表现为进行性吞咽困难和体重减轻，而远段食管黏膜内早期腺癌无特定症状。目前对于食管癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗，本文介绍一例术前化疗+手术治疗食管癌的病例。
病例基本情况
该患者为 70 岁女性，因进行性吞咽困难 1 月余入院，现病史及既往史、家族史、个人史无殊。查体可扪及浅表淋巴结，其余无阳性体征。辅助检查方面，双侧颈部 B 超提示颈部未见明显异常肿大淋巴结，腹部 B 超未见明显异常。上消化道造影可见食管中段管腔狭窄，有充盈缺损及龛影。CT 提示胸中、上段食管管壁增厚，病变周围脂肪间隙模糊，与主动脉分界尚清，可见区域淋巴结影。胃镜提示食管距门齿 25-28 cm 新生物，活检结果为鳞状细胞癌。根据患者临床表现及辅助检查结果，诊断为食管中段鳞癌，临床分期 T3-4N1M0。
治疗方案
大量临床研究表明，术前新辅助治疗可以显著改善食管癌患者的预后，荷兰的多中心Ⅲ期临床研究（CROSS）进一步证实了新辅助治疗的效果。CROSS 研究纳入了 368 例可手术切除的局部晚期食管或食管胃交界部癌患者（鳞癌占 23%、75%），随机分成新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，NCRT）+手术组和单纯手术组。研究结果显示，NCRT+手术组患者生存期较单纯手术组明显延长（中位生存期 48．6 个月 vs24 个月，P = 0．003）；NCRT+手术组的 R0 切除率（92%vs69%；P＜0．001）和 5 年生存率（47%vs34%；P = 0．003）较单纯手术组明显提高和改善 [1]。
因此，我们对该患者进行了为期一周的新辅助化疗，具体方案为多西他赛 100 mg+奈达铂 120 mg。
治疗效果及思考
化疗后 3 周行食管造影提示：食管中段管壁稍显僵硬，管腔扩张度稍受限，粘膜中断，管腔变窄，食管余各段钡剂通过顺利，遂在胸、腹腔镜下行食管癌切除术及淋巴结清扫术。术中见食管与周围组织界限清楚，左、右喉返神经旁、隆突下淋巴结增大。切开标本仅见粘膜一直径约 0.5 cm 稍凹陷区。术后病理检查发现食管组织示慢性炎症伴纤维组织增生及巨细胞反应，未见癌残留，符合化疗后改变。食管切缘（含食管残端）及胃切缘未见癌残留。右喉返神经旁淋巴结（4 枚）、左喉返神经旁淋巴结（融合淋巴结）、隆突下淋巴结（融合淋巴结）、胃周脂肪组织中淋巴结（11 枚）均未见癌转移。
根据本例患者的治疗及研究结果，对于可手术食管癌术前放化疗联合手术的治疗模式可获得明显生存获益。随着食管癌新辅助治疗逐渐成为规范的治疗模式，局部晚期食管癌的整体疗效获得了明显提高，但对于手术时间的选择、放化疗后复查胃镜未发现肿瘤是否需要手术治疗等问题仍然需要进一步的研究明确。
另外，食管癌术后容易发生肺部并发症和气道症状，可以通过术前、术中、术后三个阶段不同方式的干预手段减少肺部及气道并发症的发生。术前全面评估患者全身情况和肺功能，术中精细操作，术后早期排痰、锻炼肺功能有利于患者的尽快康复。
参考文献：
[1] 王程浩, 韩泳涛.2020 年中国临床肿瘤学会《食管癌诊疗指南》解读 [J]. 肿瘤预防与治疗,2020,33(04):285-290.
文字整理自南充中心医院胸心外科主任汪华教授课程，文中观点不代表丁香智汇观点
审批码：CN-62115 有效期至 2020 年 12 月 31 日
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