病史介绍

患者李某，女性，60 岁，绝经后

●既往史：否认慢性病及传染病病史；否认药物及食物过敏史。

●2017.4.20 右乳癌改良根治术，术后病理：乳腺浸润性癌，非特殊型，III 级；IHC:ER（80% 强阳），PR（80% 中阳），HER2（-），Ki-67（+30%）,pT2N1M0。

●2017.5.27-2017.9.6 EC-T 方案术后辅助化疗, 共 8 周期。

●2017.9-2017.10 右胸壁局部放疗。

●2017.9 至今 口服阿那曲唑 1 mg qd 辅助内分泌治疗。

●定期复查随诊中。

●2019.8 患者开始出现关节疼痛，活动后加重，休息可减轻，骨代谢门诊复查血生化、双能 X 线骨密度（DXA-BMD）测定、25 羟维生素、甲状旁腺素（PTH）等。                                      

T：-2.9；25(OH)D：40.6nmol/L；血电解质、PTH 正常。

●口服骨化三醇+碳酸钙 D3 ；唑来膦酸治疗。

●2020.2 患者血脂复查：LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇 4.09 mmol/L↑； HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇 1.02 mmol/L ↓；TC: 总胆固醇 6.02 mmol/L↑；TG: 甘油三酯 1.90 mmol/L↑ 。

●心内科专科就诊，建议他汀类降脂药物治疗。

专家点评

该患者是一例绝经后的早期乳腺癌 (T2N1M0)，术后经历了标准辅助治疗，过程中出现了血脂异常及重度骨质疏松。回顾该患者的整体治疗过程，对辅助内分泌治疗的常见不良反应进行了动态监测及合理化干预。

对于早期乳腺癌，WHO 已明确将其列为可治愈性疾病。近期数据显示，我国乳腺癌患者的 5 年生存率逐步提高到了 83.2%，将乳腺癌作为「慢性病」治疗的理念已成为专家共识。

目前乳腺癌的伴随疾病主要包括乳腺癌患者心血管及血脂异常（发生率超过 50%）及骨代谢异常（发生率超过 30%，部分人群骨折发生率 17.6%）¹，制约了乳腺癌生存期的进一步提高，严重影响了乳腺癌患者的生活质量。

由此，乳腺癌的疾病管理不应再局限于手术、化疗、内分泌治疗及放疗等传统抗肿瘤治疗方面，更应高度关注疾病本身以及治疗相关的症状，如心血管问题、骨折风险和心理状况等问题，乳腺癌的优化管理模式不仅要以疾病为中心，同时还应兼顾以患者为中心的全方位全周期健康管理。

乳腺癌患者高发年龄段血脂异常比例高，女性绝经后雌激素水平大幅下降，血脂异常的发生率明显上升，使用亲脂性他汀类药物可降低乳腺癌的复发风险 ²。

非甾体类芳香化酶抑制剂（来曲唑和阿那曲唑）辅助治疗 12 月内可使患者的 TC 和 LDL-C 水平升高，而甾体类芳香化酶抑制剂（依西美坦）则可降低 TC 水平，对 LDL-C 无显著不良影响。

推荐血脂异常的高心血管疾病风险的绝经后乳腺癌患者选择甾体类 AI 药物，减少对血脂的影响，拒绝接受 AI 治疗或不能耐受 AI 的绝经后非高复发风险乳腺癌患者, 也可以选择 SERM 类药物治疗，同时注重多学科参与，进行血脂水平动态跟踪管理，

请心内科评估患者的心血管相关不良事件风险，制定血脂的控制目标，注重日常生活方式干预，并给与专科用药指导。

卵巢去势和绝经后乳腺癌患者体内雌激素水平的降低导致骨密度下降；乳腺癌患者在 5 年的内分泌治疗过程中常伴随骨代谢异常、骨质疏松，显著增加患者承重骨骨折风险。发生髋骨骨折后 1 年之内，20% 的患者会死于各种并发症，约 50% 的患者致残，生活质量明显下降 ¹。

当乳腺癌患者接受芳香化酶抑制剂或化疗等治疗时，骨量丢失加速，导致骨折风险增加。BMD 是绝经后乳腺癌患者骨丢失骨质疏松的主要指标, 使用 AI 的乳腺癌患者：DXA-BMD T 值 >=-1.0 为低危，-2.0～-1.0 为中危，<=-2.0 为高危。ATAC 研究证明，阿那曲唑的骨折与三苯氧胺比，在内分泌治疗 33.3 个月后就发生显著差异 ³。

疼痛也是骨质疏松的常见症状，对乳腺癌患者的生活带来严重影响，包括躯体功能及社会功能受限, 内分泌治疗依从性降低等。对绝经后女性进行的随机临床试验发现，补充适当钙剂和维生素 D，同时给予双膦酸盐治疗, 可以减少 AI 所致的骨质丢失和骨转化。

由于乳腺癌的一些辅助治疗导致骨质丢失率增加，而且使用 AI 后，BMD 水平不能准确评估骨折风险，这一不确定性使得对乳腺癌患者使用双膦酸盐的指征要比治疗绝经后骨质疏松患者更宽一些。同时建议选择对骨安全影响较小的药物，以降低骨安全问题的发生，提高 BMD 监测频率，每 6-12 个月进行检测。

中国乳腺领域首席专家携手心血管、骨内分泌、精神健康领域的众多专家，特撰写「乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南」， 旨在规范乳腺癌患者的长期随访，指导临床医师积极处理乳腺癌患者在术后随访期间的伴随疾病及不良反应。因此，对早期乳腺癌应进行伴随疾病规范化的诊治，合理利用现有的循证证据及指南，选择最有效的手段，全面贯彻乳腺癌慢病管理原则，以期实现早期治愈，提升患者生存质量的目标。

参考文献

1. 乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南. 中华肿瘤杂志，2019 年 1 月第 41 卷第 1 期

2.J Clin Oncol 35:1179-1188. © 2017 by American Society of Clinical Oncology

3.Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast    cancer: 10-year analysis of the ATAC trial. VOLUME 11, ISSUE 12, P1135-1141, DECEMBER 01, 2010

审批号：CN-83690    有效期：2023-8-10

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