随着新型药剂或治疗方案的应用，多发性骨髓瘤（MM）患者的整体生存期延长，但是接受治疗后的患者继发骨髓增生异常综合征（MDS）和髓系白血病的概率明显高于普通人群。MM 反复化疗过程中，应用烷化剂，会引起 DNA 的损伤，继发第二肿瘤。有文献显示，长期接受细胞毒化疗药物、放疗以及自体干细胞移植的 MM 患者可继发 MDS, 且通常发生在上述治疗后 4-6 年 [1]。二者发病之间可能存在一定的关联，但其机制尚不明确。希望通过本期病例分享的内容可以帮助临床进一步了解这方面的信息。
患者，男，59 岁，诊断多发性骨髓瘤 5 年
病史：
2014 年诊断为：1. 慢性肾功能不全（氮质血症期）；2. 高血压病 3 级（很高危组）；3. 食管炎；4. 慢性萎缩性胃炎。经治疗好转出院。住院后症状仍有反复，再次住院治疗，2015 年 7 月诊断为「多发性骨髓瘤（IgG λ 型）并肾损伤。期间行多次化疗。无吸烟、饮酒、药物等嗜好。否认家族性遗传病史、否认家族性肿瘤病史。
治疗经过：
检测结果：
2015-7-19 血液肿瘤免疫分型：在 CD45 / ss 和 FSc / SSc 点图上联合设门分析， CD45 阴性且 FSC 较淋巴大的分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的 6%，主要表达 CD27、CD38、CD56、CD138、cyto-Lambda，为异常增殖的浆细胞，建议考虑浆细胞骨髓瘤；
2015-7-18 骨髓象检查：考虑为多发性骨髓瘤，分类可见 28.5% 骨髓瘤细胞。血清轻链组合：单克隆 κ 轻链 100 mg/L 单克隆 λ 轻链 5823 mg/L；
2015-7-9 血清免疫固定电泳提示 IgG-λ 型单克隆蛋白带；
2017-9-16 复查骨髓细胞形态：骨髓增生活跃，可见约 1.3% 骨髓瘤细胞。
流式检结果分析：
2017-9-16
患者 2014 年已诊断 MM，期间行多次化疗，2017-9-16 复查骨髓 MRD，可见约 1.3% 的 λ 单克隆浆细胞。
2018-12-24
2018-12-24 复查骨髓 MRD，可见约 0.5% 的 λ 单克隆浆细胞
2019-6-4
2019-6-4，复查骨髓 MRD，未见异常浆细胞。
2019-6-25
2019-6-25，流式骨髓结果显示，未见明显免疫表型异常的浆细胞，可见约 7.0% 的髓系原始细胞，伴免疫表型异常。同时可见 MDS 相关基因突变。初步诊断为 MDS。
2020-1-20
行化疗药物治疗后，2020-1-20 复查，流式骨髓结果显示，未见明显免疫表型异常的浆细胞，未见明显免疫表型异常的髓系原始细胞。
2020-5-7
2020-5-7，流式结果显示，可见约 1.5% 的 λ 单克隆浆细胞和约 4.2% 的髓系原始细胞。
诊断：MM-t-MDS
辅助检查：
分析讨论：
本病例患者 2014 年诊断为 MM，期间一直进行药物化疗，经化疗后曾一度已经检测不到骨髓瘤细胞，但后来复查 MRD 时又反反复复出现单克隆的浆细胞，可能是由于化疗药物确实抑制了肿瘤细胞的发展，也有可能是由于浆细胞在骨髓分布中存在局灶性，流式细胞检测时对浆细胞可能存在选择性丢失。19 年 6 月，距离诊断 MM 已经 5 年余，复查骨髓，该患者骨髓流式细胞学检测可见免疫表型异常的髓系原始细胞，同时也检测到 MDS 相关基因的突变，初步诊断为 MDS。由于化疗药物的影响，该患者由 MM 转化为 MDS。而后继续药物治疗。2020 年 5 月，骨髓流式细胞学检测可见单克隆浆细胞和髓系原始细胞，二者并存。
MM 继发 MDS 病例报道相对较少，MM 与 MDS 都属于血液系统的恶性肿瘤，有报道称，MM- t-MDS 的发生与 MM 治疗药物累积剂量有关 [2][3][4]。因此，在疾病治疗过程中需要进行监控相互之间的转化，如果出现趋势，尽早干预治疗。由于两种疾病共存，治疗上应该制定个体化的治疗方案，以延长患者的生存期。
参考文献：
[1] 肖志坚. 骨髓增生异常综合征的诊断和治疗认识现况 [J] . 国际输血及血液学杂志, 2007, 30(1) : 1-4
[2] IshiiY,H siaoa HH,Sashidaa G,et a1.Der ivative (1;7) (ql0;pl0 ) in m ultiple m yeloma，A sign of therapy-related hidden myelodysplastic syndrome.Cancer Genet Cytogenet,2006,167:131-l37.
[3] M auritzson N ,Albin M, RylanderL,et a1.Pooled analysis of clinical and cytogenetic features in treatment-related and de novo adult acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes based on a consecutive series of 761 patients analyzed 1976-1993 and on 5098 unselected cases reported in the literature 1974-2001．Leukemia,2002,16:2366-2378.
[4] Rodjer S, Swolin B,W einfeld A,et a1.Cytogenetic abnormalities in acute leukemia complicating melphalan-treated multiple myeloma.Cancer Genet Cytogenet,1990,48:67-73．