一、病例描述
• 患者信息： 4 岁女孩
• 主诉：反复发热半月，伴间歇性咳嗽、右耳疼痛。
• 现病史：患儿于 20.11.13 日夜间出现发热，体温高达 39.5℃，服美林下降又复升，稍有咳嗽，阵发性渐增多，且出现呕吐，非喷射性，偶时诉有腹痛及右侧下颌疼痛。14 日下午就诊我院，拟诊断「支气管炎、胃肠功能紊乱」给予抗感染、止咳、退热及补液维持水电平衡，同时完善相关检查，入院后有出现右耳疼痛，考虑中耳炎。治疗一周患儿咳嗽减轻，但体温仍反复，呈驰张热，右侧下颌及右耳仍疼痛， 20 日应家长要求转上级三甲儿童医院治疗。在儿童医院摄胸片提示支气管炎，血培养未见细菌生长，MPIGM 阳性，诊断「支气管炎、脓毒血症」给予阿奇霉素静滴五天，甲泼尼龙抗炎等处理，体温正常 2 天后于 11.28 出院。但出院当天夜间患儿体温再次上升达 39.9℃，口服美林下降但有复升，有畏寒，且又出现咳嗽、右耳疼痛，再次拟「支气管炎、急性中耳炎」收住我科治疗。病程中无皮疹、关节肿痛出现，无结膜充血、指端肿胀脱皮发生，无咯血、进行性消瘦、胸痛等症。体温下降后精神状态尚可，纳稍减，睡眠欠佳，二便如常。
• 既往病史：
既往有「哮喘、过敏性鼻炎」病史，在雾化吸入皮质激素及口服白三烯拮抗剂治疗。有「尘螨、鸡蛋白」过敏。否认有流行病学史。
二、常规检测结果、常规病原学检测结果等
1. 血常规及炎症指标：
日期 | 白细胞×10^9/L | 中性粒％ | 淋巴 % | 血红蛋白g/L | 血小板×10^9/L | 超敏CRP（mg/L） | PCT（ng/mL） |
20.11.14 | 28.43 | 88.5 | 11.2 | 146 | 387 | 91.4 | 0.88 |
20.11.17 | 9.59 | 55.8 | 42.5 | 137 | 328 | 142.9 | |
20.11.19 | 9.48 | 60.2 | 37.4 | 132 | 368 | 87.5 | 0.24 |
20.12.01 | 9.69 | 57.4 | 40.1 | 127 | 315 | 88.4 | 0.26 |
20.12.03 | 11.70 | 58.0 | 38.5 | 125 | 378 | 59.1 | |
20.12.07 | 9.53 | 42.0 | 55.8 | 116 | 295 | 76.0 | 0.08 |
20.12.13外院 | 6.88 | 0.23 | 69.2 | 127 | 345 | 9 |
2. 尿、便常规：均未见异常。
3. 肝肾功能：20.11.14 及 20.12.01 二次检查未见异常。
4. 影像学检测：
20.11.16 颈部 B 超：双侧颈部（II 区）淋巴结肿大；双侧腮腺及颌下腺未见明显异常。
20.11.21 外院胸片提示支气管炎。
20.12.07 中耳 CT：双侧中耳乳突炎（右侧为著）；扫及副鼻窦炎症；腺样体肥大。
5. 常规培养、涂片、核酸检测、抗体/抗原检查：
20.11.15
支原体抗体：MPIGM 定量:1.34, 阳性（正常 <1）,
MPIGG 量:160.00AU/ml；
EB 病毒抗体：EB-EAIGM:0.07, 阴性
EB-NAIGG:4.0U/mL
EB-VCAIGM:0.97 阴性 U/mL
EB-VCAIGG:<10.0U/mL。
20.12.07
流感病毒 (抗体) 三联检：流感病毒 A、B 型及副流感病毒 IGM 均阴性
抗肺炎支原体 IgM 抗体（MP-IgM）：阴性
抗肺炎衣原体 IgM 抗体（CP-IgM）：阴性
呼吸道合胞病毒 IgM 抗体（RSV-IgM）：阴性
腺病毒 IgM 抗体（ADV-IgM）：阴性
柯萨奇病毒 IgM 抗体（COX B-IgM）：阴性
外周血涂片未见异常细胞。
20.12.10
外院查腺病毒 IgM 抗体（ADV-IgM）：阳性。
6. 细菌培养及鉴定 (血液)：
20.11.03 无菌生长 (5 天)；
20.12.07 无菌生长 (5 天).
三、mNGS 检测
20.12.07 反复发热 24 天后送检外周血及痰标本各一份。
1. 血标本 PDC-seqTM 检出微生物：人腺病毒 1 型，人腺病毒 5 型；耐药基因未检出。
DNA 病毒 (DNA viruses)：
属(Genus) | 种(Species) /亚型(Subtype) | ||||
名称 | 序列数 | 相对丰度% | 名称 | 序列数 | 相对丰度% |
腺病毒属 Mastadenovirus | 2274 | 92.44 | 人腺病毒1型 Human adenovirus 1 | 136 | 5. 53 |
人腺病毒5型 Human adenovirus 5 | 56 | 2.28 | |||
2. 痰标本 PDC-seqTM 检出微生物：人腺病毒 1 型，人腺病毒 5 型；
耐药基因未检出。
DNA 病毒 (DNA viruses)：
属(Genus) | 种(Species) /亚型(Subtype) | ||||
名称 | 序列数 | 相对丰度% | 名称 | 序列数 | 相对丰度% |
腺病毒属 Mastadenovirus | 31571 | 83.01 | 人腺病毒1型 Human adenovirus 1 | 1526 | 4.01 |
人腺病毒5型 Human adenovirus 5 | 961 | 2.53 | |||
四、鉴别诊断
1. 肺部感染：患儿有反复发热、咳嗽呼吸道症状，但肺部体征、胸片征象均不典型。
2. 传染性单核细胞增多症：患儿有反复发热，有淋巴结肿大，但肝脾无肿大，外周血涂片未见异常细胞，EB 病毒抗体阴性，可排除。
3. 结缔组织疾病如川崎病：患儿有反复发热，有淋巴结肿大，但缺乏皮肤粘膜的改变，血小板计数无增高，故未考虑。
最后诊断：支气管炎、急性中耳炎（腺病毒感染）
五、治疗经过及预后
患儿 20.11.14 日下午就诊我院，给予头孢唑肟抗感染，止咳、退热及补液维持水电平衡；同时完善相关检查，查 MPIGM 定量:1.34 呈阳性，又予阿奇霉素口服治疗三天，患儿体温仍反复，呈驰张热，咳嗽减轻，右侧下颌及右耳疼痛明显，
20.11.17 复查血超敏 CRP 持续升高，改头孢哌酮舒巴坦加强抗感染。三天后 20 日体温仍波动在 38.5℃ 上下，应家长要求转上级三甲儿童医院治疗。在儿童医院 诊断「支气管炎、脓毒血症」给予头孢+阿奇霉素静滴五天，甲泼尼龙抗炎处理，体温正常 2 天后于 11.28 出院。但出院当天夜间患儿体温再次上升达 39.9℃，口服美林下降但有复升，且渐出现咳嗽，右耳疼痛，
20.12.01 再次拟「支气管炎、急性中耳炎」收住我科予头孢唑肟、阿奇霉素二联抗感染，奥司他韦抗病毒，热毒宁清热解毒，甲泼尼龙抗炎等对症支持治疗，并完善中耳 CT、病原学检测。患儿体温仍反复高热，可达 39-40℃，在 12.07 予采血及痰标本送 mNGS 检测，
20.12.09 上午报告明确腺病毒感染，但因家长要求 20.12.09 出院再次前往某知名三甲儿童医院，体温次日即正常，后继续抗感染（头孢曲松）巩固治疗三天后出院。后随访一直正常。
六、案例总结：
该病例反复发热 3 周多，在常规的病原学检测中仅提示支原体感染，给予抗感染治疗效果不佳，其他特殊感染或结缔组织疾病等依据不足，在这种情况下进一步明确感染源对医患来讲都极为迫切。这个病例血、痰标本 PDC-seqTM 检出微生物：人腺病毒 1 型，人腺病毒 5 型。腺病毒是一种无包膜的双链 DNA 病毒，有 7 个亚型，可引起呼吸道、消化道、眼部、泌尿道等多脏器感染，腺病毒 3、4、7 型是引起儿童呼吸道感染（上呼吸道、咽结膜热和腺病毒肺炎）最常见的病毒类型，尤其 3、7 型可致重症腺病毒肺炎；而 1、5 型腺病毒感染相对临床症状较轻，常见于免疫功能低下者可引起严重感染。该病毒一年四季均可流行，冬季或早春尤其多发，潜伏期 2-21 天，平均 3-8 天，一般病程可达 10-20 天。该病例病程初期血像白细胞、CRP 明显升高，类似细菌感染，考虑与腺病毒的炎症反应严重有关，并不一定是细菌感染。患儿体温反复达 20 余天，病情迁延，病程相对较长，也可能与病程早中期皮质激素的应用有关。腺病毒感染后有一定的自限性，治疗以对症支持为主，目前国内尚无特效抗病毒药物。在该病例的诊疗过程中 mNGS 技术的优势是很明显的，能快速、客观的检测出临床样本中的病原微生物，为临床诊断和治疗起到了很好的指导作用。