墙角数枝梅，凌寒独自开。
遥知不是雪，为有暗香来。
林表明霁色，城中增暮寒。入冬的冰城哈尔滨，是一片冰雪的世界，也是一年中最美丽的季节。穿林海，跨雪原，气冲霄汉；书豪情，寄壮志，再迎群英——2020 年 12 月 12 日，第九场「精」英论道研讨会在哈尔滨如期顺利召开。
本次研讨会邀请哈尔滨医科大学附属第一医院胡建教授和哈尔滨医科大学附属第一医院夏炎教授共同担任会议主席，国内精神医学界多位顶级大咖作为讲者莅临会议，围绕精神分裂症的治疗方向、双相抑郁的治疗规范、躯体形式的疼痛管理、抗抑郁剂对睡眠的影响等临床诊疗中的热点难点问题，结合最新进展和临床实践进行深入探讨、总结，引发学术火花的激烈碰撞，让人获益匪浅。
精神分裂症的治疗：风向标指向何方？
精神分裂症患者依从性差，复发率高，患者失能严重 1，远期预后并不乐观。如以要求临床及社会功能均达到痊愈，且至少一项预后维持 2 年定义为痊愈，仅 16.4% 的精神分裂症患者在治疗后达到上述痊愈标准 2。如何改善精神分裂症的治疗预后？复旦大学附属华山医院邵春红教授从症状控制、药物不良反应和个体化治疗三个维度娓娓道来。
阳性症状是重要的诊断和治疗维度，一代和二代抗精神病药物改善效果相当 3。阴性症状和认知症状对预后的巨大影响逐渐得到重视，大量研究提示阴性症状对社会功能和生活质量改善具有重要的预测作用 4,5，认知功能损伤与治疗期间社会功能改善息息相关 6，同时也成为治疗难点。研究表明，硫利达嗪、奥氮平、帕利哌酮、喹硫平、鲁拉西酮和依匹哌唑可显著改善社会功能，且与安慰剂相比差异显著 7。随着 2019 年波兰首个针对阴性症状的管理指南的颁布，阴性症状的管理重要性推到新的高度 8。在不良反应方面，越来越多的研究表明，第二代抗精神病药物（SGAs）与体重增加、胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和心血管风险增加密切相关，进而导致多系统躯体疾病的发生，阻碍治疗达标，影响依从性 9,10,11。随着代谢不良反应降低的新型抗精神病药物，如布南色林、鲁拉西酮的上市，给降低不良反应带来了希望。
个体化治疗是改善患者治疗依从性的有效途径 12。随着 DSM-5 等新诊断标准的颁布和越来越多新药的临床应用，以及精神分裂症生物标志物的研究拓展，使精神分裂症的个体化治疗成为可能。
与时俱进：双相抑郁呼唤规范治疗
无论是双相障碍Ⅰ型还是双相障碍Ⅱ型患者，抑郁是最常见、时间跨度最长的症状 13,14。如何改善目前双相抑郁中泛滥的抗抑郁剂使用状况？上海精神卫生中心陈俊教授从加拿大情绪和焦虑治疗网络（CANMAT）2018 版《双相抑郁治疗指南》、《中国双相障碍防治指南（第二版）》和 2019 版《哈佛南岸计划之精神药理学规范：双相抑郁》三大权威指南进行了解读。
抗抑郁药物（ADs）是双相抑郁最常用的治疗。根据临床经验，临床医生认为抗抑郁药物有效。但是，除了 OFC 研究之外，抗抑郁药物的随机对照研究大体上不支持其有效。目前不推荐双相抑郁急性期单用抗抑郁剂，联合抗抑郁剂的推荐等级也在下降。CANMAT 2018 版《双相抑郁治疗指南》推荐，双相抑郁急性期一线治疗药物有拉莫三嗪、拉莫三嗪（附加治疗）、锂盐、鲁拉西酮、鲁拉西酮（附加治疗）、喹硫平，证据等级较高，二线治疗包括抗抑郁剂（附加治疗）、卡利拉嗪等 15；维持期治疗选择锂盐、喹硫平、拉莫三嗪和阿塞那平 15。在《中国双相障碍防治指南第二版》中，双相抑郁急性期一线治疗药物有喹硫平、奥氮平、锂盐、拉莫三嗪、丙戊酸盐、锂盐+拉莫三嗪、锂盐+丙戊酸盐、奥氮平+氟西汀、锂盐/丙戊酸盐+安非他酮 16；2019 版《哈佛南岸计划之精神药理学规范：双相抑郁》推荐，双相抑郁急性期患者若当前未使用心境稳定剂，则使用以下五种药物作为一线选择，包括喹硫平、卡利拉嗪、锂盐、拉莫三嗪和鲁拉西酮，这些药物可单用，也可在单用失败后联用，顺序基于副作用及患者偏好等因素决定 17。
明辨药理：抗抑郁药对睡眠的影响
抑郁症患者的睡眠特征表现为早醒，睡眠深度较浅，连续性差，昼夜节律发生变化。那么，抗抑郁药（SSRIs）会对睡眠产生哪些影响吗？南方医科大学南方医院张斌教授从 SSRIs 对抑郁症睡眠的作用、SSRIs 与多个疾病之间的关系作出了解答。
5-羟色胺（5-HT）具有促觉醒作用，可提高夜间睡眠深度。因此基于 5-HT 的 SSRIs 除了通过抗抑郁机制对睡眠有促进作用，还可能存在直接改善睡眠、增加睡眠深度的作用。
快速动眼时相行为障碍（RBD）是以快速动眼睡眠时期肌肉弛缓消失时出现的与梦境相关的暴力行为为特征的睡眠障碍，主要体现在异常发声，异常运动行为和梦境改变 3 个方面，有伤及自己或伴侣的行为，其特征与神经退行性病变、精神疾病有一定关系。SSRIs 可引起和/或诱发张力性快速动眼睡眠（RSWA）和/或 RBD。研究发现，SSRIs 引起了 RSWA，但无符合临床标准的 RBD，这与原发性 RBD 有不同机制，应该主要与 5-HT 有关。就群体而言，SSRIs 引起的 RSWA（RBD）值得高度重视。
周期性腿动综合征（PLMS）通常在夜间出现，表现为双侧或单侧的大脚趾或或踝关节或膝关节或髋关节快速弯曲和张开，持续 2～4 秒，40% 患者主诉失眠。SSRIs 所致 PLMS 可能与其对 5-HT 的再摄取抑制所致 5-HT 水平，转而抑制多巴胺功能有关。
另外，5-HT 还增加了睡眠中呼吸张力，可提高呼吸道的顺应性，是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的药物治疗的重要方向，可以结合这个特点合理应用 SSRIs。
细致入微：探讨理想的疼痛管理策略
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。躯体形式疼痛障碍属于神经症中躯体形式障碍的一种, 是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的严重疼痛。如何理解主动疼痛行为？空军军医大学西京医院王化宁教授指出，主动疼痛行为可能的动机包括情绪管理动机、人际影响动机、自我惩罚、抵抗解离状态等。
疼痛和焦虑/抑郁间的双向关系与其共同的单胺能系统相关，5-HT 和 NE 等神经递质参与疼痛和抑郁的发生 18。疼痛-失眠-焦虑三角症状成为医学最常见的综合失衡状态，这种状态的出现，归咎于神经内分泌系统和神经递质系统 19。例如，中脑边缘系统多巴胺通路的异常与疼痛及抑郁相关，参与情感调控的主要中枢系统同时参与疼痛调节 20。在神经递质方面，5-HT 和 NE 在痛性躯体不适处理中起到重要作用。另外，焦虑障碍的神经递质处于失衡状态，动机系统和认知网络在人的焦虑中起着关键作用 21，多巴胺在动机系统和认知网络中是关键神经递质 22，参与对焦虑样行为的调节 19,23。
因此，理想的疼痛管理策略，应从树立正确动机、避免敏化、抑制疼痛着手，快速缓解症状，提高生活质量，减轻焦虑症状相关痛苦，加快功能改善 24。
「精」英论道：精神疾病的早期诊断和管理
在本环节，哈尔滨医科大学附属第一医院胡建教授作为主持人，邀请中国医科大学附属第一医院朱刚教授和南京医科大学附属脑科医院王纯教授，就重性精神障碍的早期诊断、精神分裂症的治疗和管理等内容进行了深入讨论。
中国医科大学附属第一医院朱刚教授：目前精神疾病的诊断主要依靠症状诊断，尚无确切的生物学诊断指标，给早期诊断带来了一定难度，应结合患者症状、社会心理因素，基于大数据和机器学习等技术的应用，进行诊断。同时，精神疾病的治疗不仅需重视短期疗效，还需进行长期管理，提高药物的依从性、降低不良反应有助于患者的长期管理。选择精神分裂症的治疗药物时，建议基于药理作用机制和循证证据进行决策。比如新型抗精神病药物鲁拉西酮是多巴胺 D2 和 5-HT2A 受体的拮抗剂，能够改善精神分裂症的阳性症状和阴性症状，同时也是高亲和力阻断 5-HT7 和 5-HT1A 受体，全面改善情感和认知症状。鲁拉西酮在上述症状的改善方面具有确切的循证证据，不良反应少。目前综合医院的非精神科室的焦虑障碍或抑郁障碍的诊断率、治疗率较低，应做到及时识别，给予个体化的规范治疗，有条件的患者可进行基因检测帮助选择药物。
南京医科大学附属脑科医院王纯教授：对于重性精神障碍的早期诊断，应重视高危人群的早期筛查，如心理筛查，以及高危因素的早期识别，如精神疾病家族史等。精神分裂症患者的长期管理在实际中并未跟上，可以借助家庭、社区的力量解决这个问题。抗精神病药物的不良反应会极大影响患者的依从性，鲁拉西酮等新型抗精神病药物疗效确切，不良反应少，可以有效提高患者的依从性。很多合并焦虑障碍的患者因为躯体疾病就诊于非精神科室，这就需要临床医生使用相关量表进行评估，做到及时联络会诊。
总的来说，未来精神分裂症的治疗，应从症状的全面控制、降低药物不良反应和个体化治疗出发。双相抑郁中抗抑郁剂的泛滥使用需要改善，亟需规范治疗。SSRIs 不仅对抑郁症睡眠产生影响，也与 RBD 等多个疾病之间关系密切。对于躯体形式的疼痛管理策略，应从树立正确动机、避免敏化、抑制疼痛着手。在精神疾病的诊治中，应重视早期诊断，平衡短期疗效和长期管理的关系。
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