肝癌是一种全身性疾病的局部表现。在过去几十年，我们的肝癌治疗基本由肝胆外科医生主导，因为手术切除仍然是能为肝癌患者带来长期生存的最有效的一个手段。但是随着近两年以仑伐替尼为代表的新一代抗肿瘤小分子靶向药物广泛应用于中、晚期肝癌治疗的临床实践，及这类靶向药物与 PD-1/PD-L1 免疫检查点抑制剂类药物联合应用的多项临床研究结果的「出炉」，中晚期肝癌治疗面临一场「变革」的到来，不少肝胆外科医生也预感到一场可改变职业命运的「海啸」将不期而至。因为，当面临这些可带来 30%-50% 肿瘤客观缓解率（ORR）以及超过两年总生存（OS）的肝癌系统药物时，肝胆外科医生不得不陷入思考。
在近日一场肝癌转化高峰论坛上，笔者有幸采访了复旦大学华山医院外科主任、复旦大学肿瘤转移研究所所长钦伦秀教授。钦伦秀教授就肝癌治疗正在经历的变革背后深层次的原因，及这些变化对肝胆外科医生带来的深远影响进行了全面的阐述。在此节选部分采访内容，以飨读者。
疾病谱的根本性改变与生物医学的快速进步为外科医生提出新挑战
钦伦秀教授：几十年来，我们外科医生所面对的患者群体发生了很大的改变。30 多年以前，外科医生，特别是普外科医生所面对的 80% 以上的疾病是良性的，比如消化性溃疡、结石，消化道梗阻等。但是 30 年以后的今天，整个疾病谱发生根本改变，无论是肝胆胰外科还是胃肠外科，我们外科医生所面对的病人群绝大部分为恶性肿瘤患者。
恶性肿瘤与良性疾病的外科治疗理念和方式完全不同。良性疾病在病变切除、恢复重建「生理管道」之后，问题就解决了，医生的工作也完成了。但是恶性肿瘤的治疗就没那么「简单」了。
恶性肿瘤很狡猾，它在发生和发展的过程中一直在变，在不断进展；因此在我们初次发现它们的时候，有些肿瘤细胞已经出现转移，或者局部侵犯了周边器官，这个时候仅靠外科技术是很难彻底解决问题并根治疾病的。
所以说现在针对恶性肿瘤的治疗，特别是腹部外科要「处理」的肿瘤，所倡导的是以外科为主的综合治疗，而综合治疗就要求我们外科医生除了完成精湛的手术、尽可能争取「根治性」、「彻底地」切除肿瘤以外，还需要深入掌握更多肿瘤治疗的相关知识，全面升级知识储备，包括对肿瘤生物学特性的认识、对影响预后相关因素的认识，还包括对于非手术治疗手段的了解。比如，近年来抗肿瘤靶向和免疫治疗药物的迅猛发展正在改变整个肿瘤治疗领域，这就要求外科医生懂得如何合理、有效地使用这些治疗新手段，还需要对这些新型药物的作用机理、药物不良反应等有更全面核深入的认知；只有这样，外科医生才能真正有效地在临床实践中用好这些新手段，并为患者带来获益。
因此，我们外科医生需要不断地补充完善其知识体系，这是一个全新的挑战。
「新型武器」层出不穷，「如何用好」成为肝胆外科医生的新问题
钦伦秀教授：以前，肝癌的药物治疗主要以化疗为主，但不管是联合还是单药，大多数的临床研究和临床实践显示疗效不理想，因此，那时的系统性治疗药物没有为肝癌治疗的临床实践带来实质性的进步。所以，那时候我们肝胆外科医生「很穷」、「很可怜」，仅靠一双手与「癌中之王」进行搏斗，好似「工兵排雷」，没有「炮弹」、更没有「导弹」。
但这种局面近年来发生了彻底改变。
13 年前（2017 年），第一个肝癌治疗靶向药物索拉非尼获批应用于治疗中、晚期肝癌，2018 年，新一代小分子靶向药物仑伐替尼成为第二个获批一线治疗肝癌的靶向药物，在此之后，用于一线、二线的肝癌靶向治疗药物层出不穷；而这两年」如潮而至「的 PD-1/PD-L1 免疫检查点抑制剂类药物更让肝胆外科医生应接不暇。
现在有这么多新型「武器」可用于治疗，肝胆外科医生如何用好这些新型武器来进一步提高疗效？这已成为我们面临的迫切需要解决的新难题。
不管是分子靶向治疗也好，还是免疫治疗也好，单用的疗效还不够令人满意。我们需要能够更精确地选择最容易从这些药物治疗中获益的病人，而做到这一点，我们需要找到好的疗效标志物，但是现在我们还没有。另外，目前研究较多的是与不同治疗手段（包括传统的和新型的）的联合来进一步提高疗效，比如分子靶向药物与免疫治疗的联合可在部分病人中取得出人意料的协同作用。但是，肝癌病人大多有慢性肝病，对多种药物或治疗手段联合应用的耐受性有限，无限地「联合」不是最为理想的策略，而「序贯」也许更加适合。
我们还需要关注的一个问题就是耐药，包括原发性耐药（即开始应用就没效）和继发性耐药（也叫获得性耐药，即开始有效，治疗一段时间后出现耐药、无效）。无论是小分子靶向治疗药物还是免疫治疗药物，在使用一段时间后都会出现耐药的情况。我们需要关注为何会出现耐药？如何克服耐药？目前的研究结果来看，联合/序贯/交替使用这些药物可有助于解决耐药问题。
最后，我们肝胆外科医生还需要对意料之外的药物副作用有一个清晰的认知。比如所有抗生血管生成类药物都有一个缺点，即它在抑制肿瘤生长的同时也会促使肿瘤转移，或让肿瘤细胞的恶性程度更高。这就需要我们做很多的研究。免疫治疗也可能会引起一些意想不到全身性副作用，包括靶向治疗也有全身的副作用，比如，所谓的「超级进展」可以让病人肿瘤进展速度非常之快。 背后的机理是什么？哪些病人容易发生？如何避免或者克服？
对于这些问题，我们需要了解、考虑并着手去解决。毕竟我们国家肝癌病人占据世界肝癌人群的一半以上。我们在肝癌的临床研究方面如果没有更多的话语权，这将是我们这些从业者的一个职业遗憾。
肝癌降期转化以及预防术后复发是热点
钦伦秀教授：全新的系统治疗的「核导弹」一定会为我国的中、晚期肝癌患者带来显著的生存提高和生活质量的改善，而在这过程中，有两个治疗领域是核心驱动：一个就是「转化治疗」，第二个就是术后转移复发的防治。这些新型治疗药物将为这两个肝癌治疗领域带来巨变。
肝癌的外科手术目前在肝癌综合治疗中占据一个最重要的地位，因为外科手术切除可以为患者带来长期生存；但是能实施手术、特别是根治性手术的患者仅占所有初诊患者的 20% 左右。所以如果通过系统药物综合治疗可以让那些 70% 到 80% 的原本不可切除的肝癌患者中有更多患者可以获得手术治疗的机会，这将改变我国整体肝癌的五年生存率。
第二个就是术后复发的预防和治疗。即便有 20% 的肝癌病人适合手术治疗，术后 5 年的复发率仍高达 50% 以上。如果能降低肝癌术后复发率，自然就有助于促进延长肝癌的整体生存率。
记得在 15 年之前，在我国老一辈肝胆外科专家联名倡议下，国家重大科技专项中列入了肝癌的内容。当时提出的目标要把我国肝癌的 5 年生存率提高 5%-10%，然后把 5 年复发率降低 5%-10%。现在看来是完全有希望完成的。
最大的遗憾莫过于看到患者因为经济原因而放弃一个本可以为他们带来巨大生存获益的治疗方案
钦伦秀教授：近几年，国家在扩大创新抗肿瘤药物的可及性方面出台了很多积极的政策，包括加速创新药的审批，扩大医保对于创新药的覆盖，一方面确保有好药可用，另外一方面也确保患者用得起好药。
但是对一些创新药，国家会有一个对于价格要求的标准，这需要各方为了患者的利益共同努力。
从医生的角度和站在病人的角度，我们希望创新药、好药都能进入医保，因为这样可以极大地降低病人的经济压力和负担，让更多的患者从这些药物治疗中获益。
对于医生，最大的遗憾莫过于看到患者因为经济原因放弃一个本可以为他们带来巨大生存获益的治疗方案吧。