慢性阻塞性肺病（COPD）是一种常见的、可预防和可治疗的慢性进展性肺部疾病，主要特征为持续呼吸道症状和气流受限 [1]。根据 2018 年发表于《柳叶刀》上一项研究显示 [2]，以 2017 年全球慢性阻塞性肺病倡议（GOLD）为标准，有 8.6% 的中国成人患有 COPD，即中国 COPD 患者总数超过了一个亿。该调查研究也是有史以来，在中国进行的最大规模 COPD 调查。
相伴相生的 COPD 和心血管疾病
在 COPD 的众多合并症中，心血管疾病是最为常见的，尤其是在 COPD 的早期阶段 [3]。例如，早年一项大型研究在对包含了 120 万例 35 岁以上患者的英国数据库 [4] 进行识别后，发现其中共有约 30000 例 COPD 患者，而这些患者未来患心血管疾病的风险为无 COPD 人群的 5 倍，并且，发生急性动脉血管事件的风险也非常高。
而另一项研究 [5] 对 351 例晚期 COPD 患者进行了血管造影研究，结果提示有 60% 的患者患有临床意义的冠状动脉疾病，其中，16% 的患者患有严重冠状动脉疾病，而隐匿性冠状动脉疾病和严重隐匿性冠状动脉疾病分别占 53% 和 9%。
之所以两种疾病总是「结伴出现」，主要在于它们拥有共同危险因素和病理机制。目前认为，多种共同的危险因素，如吸烟和衰老，引起的慢性低水平系统性炎性反应，是导致这两种疾病发生的主要机制。此外，COPD 导致交感神经过度激活，会对心血管系统产生诸多不良影响 [6]；COPD 的病理生理改变也可能直接影响患者心脏功能，激发潜在的冠状动脉疾病。
由于两种疾病的共同存在，其中任一种疾病的出现，都将会影响另一种疾病的结局。因此，监测 COPD 患者有无心血管疾病的风险，对于已经有两种疾病的患者如何开展治疗来改善患者死亡率和预后，是当前临床治疗的重中之重。
从指南和循证，看 COPD 合并缺血性心脏病的药物优选
该如何选择药物呢？
β2 受体激动剂是目前国内外指南推荐 COPD 治疗的首选用药之一，也是临床最常用的支气管舒张剂。但另一方面，随着 β2 受体激动剂剂量加大时，可能会导致轻度 β 受体激动剂作用，如心脏兴奋、肌肉震颤、代谢紊乱等，有潜在的心脏风险；而对于合并 COPD 的冠心病患者来说，β 受体阻滞剂类在阻滞 β2 受体时，还可能导致肺气道功能进一步下降，甚至直接引起支气管平滑肌痉挛，诱发急性加重，并削弱患者对 β2 受体激动剂的应答和长期疗效 [7]。
而选择性 β 受体阻滞剂可有效减低 COPD 合并缺血性心脏病的死亡风险。目前，已经积累了不少相关循证证据，也得到了国内外指南一致推荐。
从指南来说，目前针对 COPD 合并缺血性心脏病，GOLD 指南的推荐方案是按两种疾病各自的指南同时进行治疗，无需改变治疗策略。而国内指南《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）》则建议治疗 COPD 合并缺血性心脏病患者时，应按照缺血性心脏病指南进行：无论是治疗心绞痛或是心肌梗死，应用选择性 β1 受体阻滞剂治疗是安全的，如有应用指征，则益处多于潜在风险，即使重症慢阻肺患者也是如此。
以选择性最高的 β1 受体阻滞剂比索洛尔为例，从循证角度来看：在纳入了 330 例稳定型冠心病患者的 TIBBS 研究 [8] 中，接受为期 8 周比索洛尔 10 mg 治疗的患者，在 1.8 年的随访中缺血事件发作次数及持续时间都显著改善了。且相较于硝苯地平治疗，比索洛尔组缺血事件的发生风险显著降低 33.2%，无事件生存率显著升高，患者预后得到显著改善。对于冠心病合并 COPD 的患者，治疗剂量范围内比索洛尔也不会影响气道功能，安全性良好 [9]，也不会影响肺功能 [10]。
结语
心血管疾病与 COPD 拥有共同的危险因素和病理机制，是 COPD 患者常见的合并症。而高选择性 β1 受体阻滞剂，如比索洛尔，能够显著降低患者缺血事件发生风险，同时不影响患者肺功能，是 COPD 合并心血管疾病患者治疗的优选方案。
现场提问
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参考资料
[1]2020 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略（GOLD 2020）
[2]Wang C, Xu J, Yang L, et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study. Lancet. 2018;391(10131):1706-1717.
[3]Smith MC, Wrobel JP. Epidemiology and clinical impact of major comorbidities in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014;9:871-888.
[4]Feary JR, Rodrigues LC, Smith CJ, Hubbard RB, Gibson JE. Prevalence of major comorbidities in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprehensive analysis using data from primary care. Thorax. 2010;65(11):956-962.
[5]Reed RM, Eberlein M, Girgis RE, et al. Coronary artery disease is under-diagnosed and under-treated in advanced lung disease. Am J Med. 2012;125(12):1228.e13-1228.e22.
[6]van Gestel AJ, Kohler M, Clarenbach CF. Sympathetic overactivity and cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Discov Med. 2012;14(79):359-368.
[7]Baker JG, Wilcox RG. β-Blockers, heart disease and COPD: current controversies and uncertainties. Thorax. 2017;72(3):271-276.
[8]von Arnim T. Medical treatment to reduce total ischemic burden: total ischemic burden bisoprolol study (TIBBS), a multicenter trial comparing bisoprolol and nifedipine. The TIBBS Investigators. J Am Coll Cardiol. 1995;25(1):231-238.
[9]Dorow P, Tönnesmann U. Dose-response relationship of the beta-adrenoceptor antagonist bisoprolol in patients with coronary heart disease and chronic obstructive bronchitis. Eur J Clin Pharmacol. 1984;27(2):135-139.
[10] 比索洛尔治疗冠心病伴 COPD 的疗效及对肺功能的影响. 现代中西医结合杂志. 2013; 22 (7) :727-728