在儿童肿瘤病例中，神经母细胞瘤和横纹肌肉瘤有时会侵犯脊髓，引起神经压迫的症状，比如括约肌功能障碍引起的大小便失禁、下肢运动和感觉障碍，严重的还会造成瘫痪。据统计，大约有 9% 的神经母细胞瘤病例会出现椎管内肿瘤（也称脊髓肿瘤），其中三分之二有脊髓压迫的症状。大部分得到及时治疗的脊髓肿瘤患者都能康复，但如果症状持续得太久，脊髓功能完全恢复的机会就大大减少了。
如果孩子出现了脊髓肿瘤，是否需要马上手术？手术的风险如何？如果孩子已经走路不稳，术后能否恢复正常？新加坡伊丽莎白医院的神经外科专家吴有晶医生（Dr Goh Yu-Ching Keith）为大家一一做了解答。
关于脊髓肿瘤
Q1: 脊髓肿瘤通常是原发的还是肿瘤转移造成的？
吴医生：脊髓肿瘤可能是原发的，也可能是转移来的。原发的通常在椎管或脊髓出现，而转移来的从椎管外侵入脊柱。神经母细胞瘤通常原发于盆腔或胸腔，从这些部位侵入椎管。也有一些脊髓肿瘤是遗传原因造成的，如神经鞘瘤和神经纤维瘤，人们对这些肿瘤产生的具体原因所知甚少。
Q2: 脊髓肿瘤的恶性程度高么？手术之后容易复发么？
吴医生：除了神经母细胞瘤和肉瘤，多数脊髓肿瘤的恶性程度都不高，通常都是包膜完整的实体瘤，可以切除。我们发现许多神经母细胞瘤的病例在接受化疗后，病理特征会趋于「良性」。的确有一些髓内肿瘤不容易切除，但不算常见。椎管内的肿瘤很容易压迫脊髓和神经，导致下肢无力或瘫痪，也能引起膀胱和肠道问题。一般来说，良性或是恶性程度较低的椎管内肿瘤不会很快复发。
Q3: 治疗脊髓肿瘤是以手术为主还是化疗为主？患者是否要先化疗再手术？
吴医生：多数脊髓肿瘤都要手术切除，不用化疗。神经母细胞瘤比较特殊，通常手术前要先化疗。但如果患者出现了下肢无力或瘫痪的情况，手术就要尽早做，以缓解肿瘤对脊髓和神经的压迫。肉瘤和其他恶性肿瘤可能还需要放射治疗。
手术准备
Q1: 如何判断是否需要手术？手术是否越早越好？
吴医生：如果患者出现了下肢无力或大小便失禁的情况，手术就要尽快做，越早越好。神经母细胞瘤病例应该先进行化疗缩小原发病灶。如果出现了下肢瘫痪，化疗后就要尽快手术，甚至可以在化疗期间手术。手术的目的是减轻肿瘤对脊髓和神经的压迫，避免造成瘫痪。
Q2: 如果孩子出现了下肢运动受限甚至失去知觉，或是出现了大小便失禁，手术会有什么帮助？
吴医生：手术可以缓解肿瘤对神经和脊髓的压迫。尽早手术的话，神经功能通常都能恢复。但如果压迫太久，神经就会退化，失去功能，恢复的可能性就很低了。
Q3: 脊髓肿瘤手术的难度如何？风险如何？有哪些并发症？
吴医生：手术的风险主要是术中的脊髓或神经损伤，可能导致瘫痪、下肢无力或麻木，还会引起排尿和排便的问题。
手术的难度要看肿瘤离脊髓和神经有多近——离得越近，剥离和切除肿瘤的难度就越大，所以这类手术通常要用显微镜。如果肿瘤长在脊髓内（即髓内肿瘤），处理起来就特别困难，这是因为损伤脊髓的风险更高，会造成瘫痪或感觉障碍。好在神经母细胞瘤和肉瘤通常都长在硬膜之外，也就是在脊髓外面。同硬膜内和脊髓内的肿瘤相比，这个位置的肿瘤更容易切掉（髓内肿瘤、硬膜内髓外肿瘤和硬膜外肿瘤的解剖位置见下图）。
为了防止出现并发症，在脊髓手术期间，医生一般都会利用相关的操作进行监控，一旦发现神经信号变弱，医生就要中止手术。
Q4: 多大的孩子才可以做脊髓手术？
吴医生：手术一般需要孩子在六个月以上。体重也是一个参考因素，患者最好在十公斤以上。
Q5: 手术前需要做哪些准备？
吴医生：初步评估的时候，最有效的影像检查手段是对脊柱进行核磁共振扫描。如果患者打算来新加坡，可能还需要验血，有时候还要做神经传导检查。
手术过程
Q1: 如果脊髓肿瘤无法完全切除怎么办？
吴医生：多数脊髓肿瘤都可以全部或部分切除，脊髓和神经压迫也就缓解了。如果病理检查发现肿瘤是恶性的，我们还要用化疗和放疗处理残留的部分。如果不及时治疗，肿瘤就会进展，损坏脊髓和神经。脊髓肿瘤患者，特别是那些良性和恶性程度较低的病例，术后生存时间很长。但如果肿瘤压迫脊髓和神经时间太长，他们就会有下肢无力的问题，甚至会瘫痪。
Q2: 如果患者同时有脊髓肿瘤和腹部、纵膈等部位的原发肿瘤，可以一次手术都切掉吗？
吴医生：多数情况下，脊髓和原发部位的手术不能一次完成。这是因为脊髓手术时患者要俯卧（腹部朝下），而腹部肿瘤手术时患者要仰卧（腹部朝上）。特别是婴幼儿患者，一天两个大手术很容易造成大量失血。的确有一些病例肿瘤长在纵膈上，从胸腔侵入胸椎。这时候外科医生可以通过一次手术把胸椎和纵膈的肿瘤都切掉。
Q3: 手术时如何避免损伤脊髓和神经？
吴医生：以新加坡伊丽莎白医院为例，上图的仪器是一台「术中神经生理监测仪」。手术的时候，神经生理医师们会把一组电极置入患者的腿部肌肉（见下图），监测来自大脑经过脊髓到达腿部的神经信号。每隔几分钟，仪器就会自动检查一下脊髓功能，从而监测意外情况，以便医生及时采取措施。手术的时候，医生还会用刺激探针找出被肿瘤包裹的神经，保证切肿瘤时不会碰到。
Q4: 脊髓肿瘤手术通常要多久？术后护理有什么要注意的？
吴医生：根据肿瘤大小和手术的复杂程度，手术通常要五到八个小时：麻醉和安装监测设备大约需要一小时，切除肿瘤需要四到六个小时。有些肿瘤容易切，手术就做得快；有些不容易切，要一点一点把肿瘤同神经和脊髓分开，手术时间会就长一些。
住院期间，患者多数时间都要卧床休息，不需要特别做什么。术后第三天开始，患者基本可以坐起来或站起来，之后要进行物理治疗，锻炼下肢和腹部核心肌群。
术后恢复
手术后是否需要进行康复治疗？
吴医生：是的，手术后要进行物理治疗，锻炼肌肉力量。患者可能要用腿部夹板和刺激肌肉的辅助设备。神经功能需要一段时间才能恢复，康复治疗要三到六个月。
参考文献
1.Fawzy, M. et al. (2015) Intraspinal neuroblastoma: Treatment options and neurological outcome of spinal cord compression. Oncology letters, 9(2):907–911.
2.Dr Goh Yu-Ching Keith. Mount Elizabeth Hospital.
https://www.mountelizabeth.com.sg/doctor/neurosurgery/goh-yu-ching-keith/71cf4973-49bf-63ee-ab9a-ff0000dba087.
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