重型再生障碍性贫血的诊断与鉴别诊断

姓名： 高 xx    性别：女    首次入院年龄：55 岁    首次入院时间：2019-11-14

第一次住院情况

入院前情况：患者因主因「皮肤淤斑, 淤点 2 年余，加重伴乏力 10 月」入院。患者 2 年前无明显诱因出现皮肤淤斑, 淤点，无发热，无头晕、头痛、眼花、耳鸣，无咳嗽、咳痰、盗汗、胸痛，无日光过敏、关节肿痛、皮疹、溃疡，无血尿及黑便。未重视。10 月前上述症状加重，伴乏力。4 月前就诊于北京某医院，查血象示：血常规：WBC 3.5✖️10⁹/L HB99 g/l PLT 38 ✖️10⁹/L。髂骨髓：增生活跃，G 42.5%，E1 4.5%，巨核细胞 2 个；胸骨髓：增生极度活跃，G 45%，E 40%，可见粒系有核浆发育不平衡，双核红，浆细胞 3%，巨核细胞 38 个，小巨核易见。活检: 增生显著低下，散在少许三系造血细胞。染色体：46，XX[20]。FISH: 5,7,8,20 号染色体未见异常。自身抗体：抗心磷脂抗体（+），抗 B2-糖蛋白 1 抗体（+）；血免疫固定电泳：单克隆免疫球蛋白区带 IgMκ。尿免疫固定电泳：阴性；流式细胞：未见克隆性浆细胞及 B 细胞胞浆轻链限制性表达。给予大剂量丙球，激素治疗效欠佳。加用环孢素 100 mg q12 h 治疗 4 月，效欠佳，胃肠道反应明显，停用。间断小板输注支持。现为进一步明确诊治来我院。患者病来神志清醒，精神可，饮食及睡眠可，大小便正常。体重无明显变化。

体格检查：体温 36.5℃ 脉搏 94 次/分 呼吸 23 次/分   血压 133/72 mmHg。

一般情况: 发育正常，营养中等，神志清醒，重度贫血貌，主动体位，查体合作。周身皮肤散在淤点瘀斑，无皮疹、黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅未见畸形，眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜苍白，巩膜无黄染，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，各副鼻窦区均无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，牙龈无增生，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，胸骨压痛（-），双肺叩诊呈清音，肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无细震颤，心界不大，心率 94 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠形、蠕动波及腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，移动性浊音－，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动正常，双下肢无浮肿。膝腱反射正常，布氏征阴性，巴氏征阴性，克氏征阴性。

专科情况: 体温 36.5℃  脉搏 94 次/分 呼吸 23 次/分 血压 133/72 mmHg。重度贫血貌，周身皮肤散在淤点瘀斑，浅表淋巴结无肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率 94 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及。双下肢无浮肿。

入院诊断：全血细胞减少原因待查：再生障碍性贫血？骨髓增生异常综合症？巨球蛋白血症？

诊疗经过: 辅助检查：血常规：WBC 2.39✖️10⁹/L, RBC 2.28 ✖️10¹²/L,  HB77 g/l,  PLT 12 ✖️10⁹/L, N 0.87 ✖️10⁹/L, L 1.35 ✖️10⁹/L RET 2.28% 0.052 ✖️10¹²/L 生化：总蛋白 64.4 g/l（↓）；肌酐 40.9umol/l（↓）; 铁四项：铁 38.07 μmol/l（↑）；未饱和铁 9.26 μmol/l（↓）；总铁结合力 47.33 μmol/l ；铁饱和度 0.8（↑）；转铁蛋白： 1.85 g/l（↓）；可溶性转铁蛋白受体：0.7 mg/l（↓）；贫血四项：铁蛋白 1434.7 ng/ml（↑）EPO >762 mIu/ml（↑）；叶酸，维生素 B12 正常细胞因子：白介-2 受体 1059 U/ml（↑）；免疫：IgM 3.78 g/l（↑），CRP 11.6 mg/ml，ENA（-）；甲状腺功能，出凝血，溶血检查未见明显异常；PNH 克隆：红细胞 1.7%；粒细胞 6.6%；淋巴细胞亚群：淋巴细胞占有核细胞的 55.1%（↑）；CD3+CD57+T-LGL 占淋巴细胞的 13.2%；流式 vβ： CD3+T 淋巴细胞未见异常单克隆增生。M 蛋白鉴定：血：IgM 3.78 g/l（↑）;IgE 197 IU/ml（↑）；固定电泳：在 γ 区可见一条单克隆 IgMκ 成分；尿：轻链 κ 5.32 mg/dl（↑）κ：L 1.064（↓）,β₂ 微球蛋白 0.33 mg/l；固定电泳未见异常。骨髓检查：髂骨髓：增生减低，G 39%，E 2.5%，分叶 > 赶，巨核细胞未见，偶见幼稚淋巴细胞（2%），浆细胞 1%，为成熟浆细胞。胸骨髓：增生活跃，G 36%，杆状核巨幼样改变；E 37%，见胞浆间桥，双核红细胞；巨核细胞 14 个。幼稚淋巴细胞 2%，幼稚单核细胞 2.5%。组化：N-ALP 阳性率 94%； 指数 124；PAS 0 ；细胞外铁（+++），铁粒幼红阳性率 98%；巨核酶标：全片巨核细胞 47 个，正常巨核 41 个，双核巨核 3 个，大单元核小巨核 3 个。活检: 增生较低下（约 20%），粒红比例大致正常，巨核细胞不多，淋巴细胞轻度增多。网状纤维 染色-1 级。流式：粒系比例减低，各系表型未见异常。染色体：46，XX[20]。TCRβ（+），Igκ（+）；细胞培养：CFU-E 50/105BMMNC（↓）BFU-E 20/105BMMNC（↓）；基因检测：DDX3X 50.6%， TRAF3，48.6%。胸部 X 光片：胸廓诸骨质疏松；两肺纹理增多。腹部超声：未见异常。心电图：异常心电图 ST-T 改变。

诊断：1 意义未明的特发性血细胞减少症 (ICUS)；2 意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS)

治疗：等待化验结果， 中药治疗， 成分输血支持。

第二次住院情况（2017-12-19）

入院前情况：院外中药治疗，监测血象 HB 60 g/l 左右, PLT 10 ✖️10⁹/L 左右，成分输血支持。

诊疗经过: 复查胸骨髓涂片：增生减低，G 21%，E 15.5%，巨核细胞 1 个。淋巴细胞 56.5%，异形淋巴细胞易见。骨髓小粒细胞面积 10-20%，非造血细胞为主。巨核酶标：全片巨核细胞 1 个，为正常巨核。流式：髓系原始细胞群 0.4%，各系表型未见明显异常。

诊断：1 再生障碍性贫血（输血依赖）；2 意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS)

治疗：2017.12.28 起应用 ATG 联合他克莫司强烈免疫抑制治疗。ATG 200 mg d1；225 mg d2-5；他克莫司： 2.5 mg q12 h。

出院后随访情况：

审批码：MAT-CN-2013171-1.0-07/2020

封面图来源：站酷海洛

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