1. 血液系统疾病概述
血液系统疾病，尤其是恶性血液病仍然是严重危害人类健康的重大疾病。传统上，血液系统疾病可以分成红细胞疾病、白细胞疾病、出凝血疾病三大类 [1]。这种编排分类是建立在形态学、临床生化基础上的，以疾病的主要临床表现为依据，对血液学的初期发展起到了重要作用。随着科技进步，对血液系统疾病发病机理的研究和认识不断深入，尤其是免疫组织化学、遗传生物学和分子化学的进展，按照疾病发病机制对血液系统疾病进行分类已经有了客观基础。按照发病机制进行分类，疾病实体间的界限清晰，诊断的可重复性好。血液系统疾病具体分类见表 1。
表 1. 血液系统疾病分类
分类 | 疾病名称 |
遗传性血液疾病 | 地中海贫血 |
血小板无力症（GT） | |
血友病 | |
克隆性血液疾病 | 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） |
急性白血病（AL） | |
慢性粒细胞白血病（CML） | |
多发性骨髓瘤（MM） | |
骨髓增值性肿瘤（MPN） | |
免疫性血液疾病 | 自身免疫性溶血性贫血（AIHA） |
再生障碍性贫血（AA） | |
特发性血小板减少性紫癜（ITP） | |
过敏性紫癜（HSP） | |
血液相关临床综合征 | 弥散性血管内凝血（DIC） |
易栓症 | |
缺铁性贫血（IDA） | |
巨幼细胞性贫血（MA） | |
维生素 K 缺乏症 |
2. 血栓弹力图在血液系统疾病中的应用
2.1 地中海贫血
为了评价血细胞和血浆的相互作用，Tripodi 等研究者 [1] 对 169 例地中海贫血患者进行了血栓弹力图和凝血酶生成试验。在全血中测定得到的所有血栓弹力图参数（包括缩短的 R 时间、K 时间，及增加的 MA 值）均与高凝状态一致，尤其是在脾切除患者中。相反，在乏血小板血浆中测定的凝血酶生产试验结果与健康个体没有显着差异。这些发现表明，血细胞和/或血小板而不是血浆异常是脾脏切除的地中海贫血患者血栓形成风险的最重要决定因素。这些结果对地中海贫血患者血栓形成的诊断和治疗具有重要的参考意义。
2.2 血小板无力症
血小板无力症由 Glanzmann 首先报告, 故称为 GT（Glanzmann thrombasthenia）。
Topal A 等研究者 [2] 报告了一例利用血栓弹力图指导血小板无力症患者血小板输注的案例。一名 9 岁男童，1 岁时被诊断为 GT，在尿道下裂手术前数月，因尿路出血、扁桃体出血及胃肠道出血而入住儿科血液科综合诊所，经血小板悬浮液（TS）及氨甲环酸治疗后，病情有所改善。患者在手术前进行了血栓弹力图检测（图 1），根据 TEG 的分析结果，决定输注 1 单位 TS。在给予 1 单位 TS 后，在麻醉诱导前 1 小时重新评估显示 TEG 参数恢复到正常范围内（图 2）。他们的研究结果认为，诊断为 GT 的患者在手术过程中和手术后发生严重出血的风险很高。在围手术期，可根据患者的血流变学特征和手术方法，对血小板替代、rFVIIa 和抗纤溶治疗进行必要的治疗选择，必要时可通过 TEG 监测预后。TEG 用于诊断出血凝血障碍，通过在短时间内提供多种凝血参数的评价来确定治疗效果，能够有效地改善麻醉管理，防止不必要的治疗措施。
图 1. 患者在手术前血栓弹力图检测
图 2. 患者麻醉诱导前 1 小时血栓弹力图检测
2.3 血友病
体外和体内的研究均表明，血栓弹力图能够预测抑制剂患者对旁路药物的临床反应。Young G 等研究者 [3] 研究了使用血栓弹力图（TEG）对三例血友病高浓度抑制剂患者进行个体化治疗的能力，评估 rFVIIa、FEIBA 的疗效，以及两种药物的先后使用情况。TEG 使三位血友病患者的治疗个体化，使治疗方案更有效、更方便、更经济。因此，他们认为 TEG 是一种很有前途的旁路药物治疗监测手段，值得进一步研究。在另一项研究中，研究者采用血栓弹力图方法改善 rFVIIa 在血友病患者手术中的临床表现，证明了在临床治疗时需要使用新鲜的血小板浓缩物来优化 rFVIIa 的止血效果（图 3）[4]。
图 3. rFVIIa 的血小板依赖性机制
Whole Blood：全血样本；PRP：富血小板样本；PPP：乏血小板样本。
实线：体外添加 rFVIIa 前；虚线：体外添加 rFVIIa 后；暗灰色折线：健康男性血液样本。
2.4 血小板减少症
血小板减少性疾病在血液性疾病中比较多见，包括原发免疫性血小板减少症、再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合症等，另外还包括风湿免疫性疾病导致的继发性血小板减少。在临床诊疗过程中血小板降低的常见原因有：骨髓增生能力异常、免疫功能异常、血小板消耗或破坏增多等。
Kim SY 等研究者 [5] 对 126 例患有血小板减少症或血液系统恶性肿瘤的患者进行了凝血酶生成分析（TGA）和血栓弹力图分析（TEG），并按《世界卫生组织出血等级》标准对出血患者进行分类。他们的研究结果显示，TEG 和 TGA 均能成为严重血小板减少症患者临床出血的良好预测因子。将 TEG 的 MA 参数和 TGA 的 ETP 参数结合使用，可以对严重血小板减少症患者的出血风险做出更敏感的预测。
表 2. 预测 WHO 出血等级 ≥ 2 的实验室参数诊断性能
2.5 急性白血病
Apelseth TO 等研究者 [6] 的研究发现，血栓弹力图（TEG）的 MA 值与血小板（PLT）计数能有效反映 PLT 的生存能力和功能，可作为因急性白血病化疗引起血小板减少症患者的输血效果的有效评估手段。此外，Hatzl S 等研究者 [24] 也报告了一例出现严重的中枢神经系统出血的急性单核细胞白血病患者。这名患者最终虽然是死亡了，但在治疗的过程中，使用血栓弹力图（TEG）监测有效地改善了出血症状。这类患者的凝血管理非常难以处理，通过频繁的 TEG 测试可以更好地控制出血并发症。
2.6 慢性粒细胞白血病
颜新宇等研究者 [7] 对 26 例诊断为高白细胞高凝状态的 CML 患者进行血栓弹力图的应用研究。在基于白细胞（WBC）高凝状态及症状明显的患者进行白细胞分离术后，根据 TEG 监测结果，给予口服药物进行改善微循环、降 WBC 等治疗后明显好转。最终结果显示 TEG 不仅能在 CML 的高白细胞患者中有效识别凝血功能障碍，还能指导临床用药，帮助纠正凝血功能、改善血液粘滞状态、降低化疗死亡率、改善预后。
2.7 多发性骨髓瘤
邓建川等研究者 [8] 对 24 例 MM 治疗前进行 TEG 的测定，并与常规的凝血检查进行对比，结果显示常规的凝血检查仅能反映凝血过程中的一个阶段，而不能反映凝血整个过程。而 TEG 检测结果更加快速、准确，可以判断 MM 患者是否处于高凝、低凝或纤溶亢进的状态，并可根据参数值确定导致该情况的直接原因，最终对 MM 的全面治疗上有辅助作用，全面监测凝血状态动态变化，对疾病的评估及指导治疗存在重要的意义。
2.8 特发性血小板减少性紫癜
局部麻醉绝对禁止在血小板计数低和严重凝血病变的情况下使用。然而，对于血小板计数低但没有凝血障碍临床症状的患者，应单独评估局部麻醉的风险和益处 [9]。Orlikowski 等 [10] 建议使用血栓弹力图检测（TEG），据此，他们建议 TEG 中 MA 值为 53 mm 时可意味着血小板计数为 54000 μL-1，凝块强度足够。Frölich 等研究者 [11] 利用普通 TEG 检测进行评估，对两名血小板计数 <70000 μL-1 孕妇进行了椎管内麻醉，并使患者平安地出院。他们得出结论，单独凝血试验无法预测椎管内阻滞后硬膜外或脊髓血肿的风险，然而，普通 TEG 检测，如果得到与正常临床发现相一致的实验室检查结果，可能有助于决定进行椎管内成形术。
3. 讨论
目前血栓弹力图已成为临床上监测凝血功能的重要检查手段之一，广泛地应用于心脑血管、创伤、妇产科等医疗领域，为评估凝血状态、指导临床上合理用血、减少不必要的血液灌注、提高临床治疗效果奠定了基础。但目前，血栓弹力图作为一种凝血功能监测工具，在国内外血液疾病领域的应用和研究却相对较少，而对 BCR-ABL 阴性的骨髓增殖性肿瘤（PV、PMF、ET）的研究更少之甚少，所以为了更全面的评估血液系统疾病的凝血状态，对 TEG 及常规凝血检测的研究需要不断的完善和改进，才能发挥其在血液疾病中的最大价值。
参考文献
1. Tripodi A, Cappellini MD, Chantarangkul V, et al. Hypercoagulability in splenectomized thalassemic patients detected by whole-blood thromboelastometry, but not by thrombin generation in platelet-poor plasma. Haematologica. 2009 Nov;94(11):1520-1527.
2. Topal A, Kılıçaslan A, Erol A, Çankaya B, Otelcioğlu Ş. Anaesthetic Management with Thromboelastography in a Patient with Glanzmann Thrombasthenia. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2014;42(4):227-229.
3. Young G, Blain R, Nakagawa P, et al. Individualization of bypassing agent treatment for haemophilic patients with inhibitors utilizing thromboelastography. Haemophilia. 2006;12(6):598-604.
4. Sørensen B, Ingerslev J. Platelet infusion supports recombinant factor VIIa in a patient with severe haemophilia A and inhibitor—clinical outcome and laboratory observations. Thromb Haemost. 2010;103(6):1275-1276.
5. Kim SY, Gu JY, Yoo HJ, et al. Benefits of Thromboelastography and Thrombin Generation Assay for Bleeding Prediction in Patients With Thrombocytopenia or Hematologic Malignancies. Ann Lab Med. 2017;37(6):484-493.
6. Apelseth TO, Bruserud O, Wentzel-Larsen T, Hervig T. Therapeutic efficacy of platelet transfusion in patients with acute leukemia: an evaluation of methods. Transfusion. 2010 Apr;50(4):766-775.
7. 颜新宇, 罗云, 娄世锋. 慢性粒细胞白血病高白细胞状态血栓弹力图的监测研究 [J]. 医学信息, 2011, 5(4): 1690-1691.
8. 邓建川, 周慷, 罗云, 等. 多发性骨髓瘤患者血栓弹力图监测的临床意义 [J]. 现代医药卫生, 2009, 25(4): 496-497.
9. Moeller-Bertram T, Kuczkowski KM, Benumof JL. Uneventful epidural labor analgesia in a parturient with immune thrombocytopenic purpura and platelet count of 26,000/mm3 which was unknown preoperatively. J Clin Anesth. 2004;16:51.
10. Orlikowski CE, Rocke DA, Murray WB, Gouws E, Moodley J, Kenoyer DG, et al. Thrombelastography changes in pre-eclampsia and eclampsia. Br J Anaesth. 1996;77:157.
11. Frölich MA, Gibby G, Mahla ME. Thromboelastography to assess coagulation in the thrombocytopenic parturient. Can J Anaesth. 2003 Oct;50(8):853.
图片来源：阳普