围术期凝血功能紊乱使输血成为重要且必要的治疗手段之一，也是导致围术期病人死亡的独立危险因素之一。因此，正确评估潜在大出血患者围术期的凝血功能进并对其合理输血直接关系到患者的生命。
围术期由于原发性疾病、基础疾病、手术麻醉应激、手术大出血后大量输血输液及术后严重并发症等因素，可通过影响微小血管功能、血小板数量与功能、凝血/抗凝机制及纤维蛋白溶解系统等几个止血机制，造成出血或血栓形成。对凝血功能的监测和正确处理是围术期治疗中的重要环节，以便及时了解病情的变化，采取有效的治疗或预防措施。围术期出血大多是手术所致，但是止血功能障碍所导致的出血往往容易被忽略。
围术期凝血功能管理
目前的凝血功能评估方法有定量和定性两类。反映凝血因子水平的主要指标包括国际标准化比值（INR）和各凝血因子的定量测定，INR > 2 提示凝血因子明显减少。活化部分凝血活酶时间（APTT）反映内源性凝血因子水平和功能状况，凝血酶原时间（PT）反映外源性凝血因子水平和功能状况。血小板（PLT）减少也是导致凝血功能紊乱的常见原因，这与脾亢引起的血小板半衰期缩短及骨髓生成减少有关，血小板计数及 APTT 与术中出血有明显的相关性。术前凝血功能的定性测定可采用 TEG：术前纤维蛋白降解物升高，TEG 上的最大振幅（MA）小于 35 mm 的患者，手术中极可能发展为纤溶亢进；TEG 可同时反映血小板功能的变化。
肝功能也可反映凝血功能状况。肝脏是大多数凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅻ 因子以及纤维蛋白原、纤维蛋白溶酶原）和抑制性蛋白质（α-2 抗纤维蛋白溶酶、抗凝血酶、蛋白 C、蛋白 S 等）主要合成场所。肝功能不全或衰竭导致凝血功能变化的机制很复杂，主要与凝血因子水平降低和质量上的缺陷有关，还表现为纤维蛋白原溶解加速，特别在合并败血症或循环衰竭时。
用于围术期的凝血检测方法
目前，凝血检测试验依然是术前评估患者出血风险的一种标准做法。临床上有多种检测方式，包括特定特定的凝血试验检测、激活凝血时间（Activated clotting time, ACT）、血小板功能监测、以及血栓弹力图（TEG）。特定的凝血试验检测包括血小板计数（Platelet counting, PLC）、出血时间（Bleeding time, BT）、凝血酶原时间（Prothrombin time, PT）、激活部分凝血酶时间（Activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血时间（Thrombin time, TT）、Anti-Xa 试验、纤维蛋白原水平（FIB）、纤维蛋白降解产物（Fibrin degradation products, FDPs）和 D-二聚体：纤溶检测。
血栓弹力图（Thromboelastography, TEG）是围术期监测凝血功能的最重要指标之一，已经成为世界上先进国家进行血制品管理的重要工具，在输血指南里有明确说明，使用该设备可节约 20% ～ 50% 的血液制品。血栓弹力图的原理是在模拟人体内环境下凝血 – 纤溶整个过程的同时，通过物理方法将血块弹性强度转换成图形表示，通过输出一系列参数从而能直观判断凝血情况并分析成因。在过去的几十年里，血栓弹力图仪的应用领域主要集中在围术期病人的凝血/输血指导和管理。
血栓弹力图在不同临床围术期的应用
1. TEG 应用于肝移植
在肝移植过程中，许多研究人员率先使用 TEG 监测凝血和 TEG 指导的血液制品治疗 [1-4]。原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、原发性肝细胞癌和布加综合征的部分手术患者可发现高凝性。在这些病例中，TEG 显示特征性的高凝状态的广泛追踪，并可在某些病例中帮助小剂量的肝素 [5]。Planinsic 等人描述了 TEG 在原位肝移植肝切除术阶段发生的心血栓的诊断和治疗中的应用 [6]。
2. TEG 应用于心外科
心肺分流术在凝血和纤溶系统中引起自身的复杂紊乱。许多研究人员发现 TEG 对于监测心脏搭桥时凝血非常有用 [7-12]。TEG 已被发现在预测术后出血和需要再次手术方面明显优于 ACT 或标准凝血检测 [13-15]。TEG 指导的治疗减少了大量输血后过量的如 FFP、血小板和冷沉淀等血液制品的使用。
3. TEG 应用于产科
在健康产妇和产后妇女中，研究者发现这类人群的 TEG 与正常值相比出现重要的变化 [16,17]。Backe SK 等人采用 TEG 评估两名服用丁肝素（LMWH）的孕妇凝血状态。一名患者在全身麻醉下接受 LSCS 手术，另一名患者在无痛分娩时接受硬膜外麻醉。由于 R 延长，丁肝素被作用时间较短的依诺肝素（LMWH）取代。替换用药后，TEG 曲线正常，R 值正常 [18]。他们主张利用 TEG 对病情进行快速检测，掌握患者整体情况后迅速做出治疗方案。
4. TEG 应用于骨科
Klein 及其同事检查了依诺肝素治疗并计划在硬膜外麻醉下进行矫形手术的患者的 TEG 和血清 anti-Xa 浓度之间的关系。术后第一天硬膜外导管拔除后皮下给予依诺肝素 30 mg。他们发现 TEG 测定的 R 时间与血浆 anti-Xa 活性之间存在相关性 [19]。Wilson 等人提出了基于 TEG 的算法，用于指导股骨近端骨折手术中对血液制品的使用 [20]。
总结
血栓弹力图（TEG）是反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度，溶解状态和凝状的坚固性，弹力度）的指标；是一种简单、可靠和快速的床旁（POC）凝血检测技术。由于凝血异常对手术的影响极大，并且在术中止血、血制品使用和术后的血栓预防对患者的健康有着重要意义，因此 TEG 指导临床医师在围术期的凝血管理方面的积极作用也越来越受重视。由于中国的老年化进程加速，与年龄相关的凝血异常会更为常见，在未来 TEG 也会随着深度使用而得以进一步推广。
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图片来源：阳普