1. 缺血性心脏病概述
心血管疾病是危害人类健康的严重疾病，一直以来被世界卫生组织列为人类疾病的最主要的死亡原因之一。缺血性心脏病是指因冠状动脉血流减少而导致心肌缺血、缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，亦称冠状动脉心脏病（coronary heart disease，CHD）。其最常见的原因是冠状动脉粥样硬化，由于冠状动脉粥样硬化而引起的心脏病，称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病（图 1）。通常所讨论缺血性心脏病，主要指冠状动脉粥样硬化性心脏病，也即冠心病。此外，缺血性心脏病还包括冠状动脉功能性改变，即冠状动脉痉挛和冠状动脉微血管病变等。
图 1. 冠状动脉病变造成心肌缺血氧
2. 缺血性心脏病的预防与治疗
冠心病从根本上说属于血栓事件，有研究证明其发病机制与血小板活化和凝血酶生成密切相关，因此，抗栓治疗无论是对于一级预防（针对未发生冠状动脉粥样硬化的危险人群）还是二级预防（针对已发生冠状动脉粥样硬化者与冠心病者）都非常重要，始终是关注的焦点。
动脉粥样硬化血栓形成是导致心血管事件的病理基础，有效的抗血小板聚集能够明显降低心血管疾病首发率及总体死亡率。
另外，对于急性心梗患者，溶栓疗法也是治疗的关键，溶栓治疗越早，临床疗效越好，「时间就是生命」。在溶栓治疗的同时抗凝治疗可以辅助其疗效，但对于急性心梗患者采用链激酶溶栓无论加用皮下还是静脉用普通肝素都不能增加溶栓的效果和减少溶栓后的缺血事件。
由此可见，冠心病患者的临床情况常常复杂多样，单独使用某一类抗栓或溶栓药物往往难以取得满意疗效，常需联合用药。然而抗栓溶栓治疗方案及疗程常常不能兼顾疗效与风险，在减少血栓事件的同时必然会增加出血事件的风险，在同样的治疗方案下，有的患者更易发生血栓事件，而有的患者却发生出血事件，使临床医生处于两难境地。
因此，抗栓治疗的焦点，实质就是改善抗栓疗效的同时尽可能平衡出血事件的风险。
3. 传统凝血功能实验室检查
凝血功能检测对于指导冠心病患者常规抗血小板、溶栓、抗凝治疗以及心脏介入治疗具有重要意义。传统的凝血功能实验室检查诸如：PT、APTT、TT、INR、纤维蛋白原浓度、血小板数量与功能等，不失为方便快捷的方法。美中不足的是，上述这些传统的实验室检测指标或多或少有些不足之处：（1）使用血浆标本时，无法提供血小板和其他血细胞参与凝血过程的信息；（2）使用全自动血凝仪时，当血浆标本中出现纤维蛋白时即终止检测，此时仅有约 5% 的凝血酶产生；（3）使用 Clauss 法检测纤维蛋白原时，仅能提供浓度信息，无法反映其功能；（4）传统的凝血功能指标无法准确反映纤溶亢进情况；（5）由于检测试剂与设备的差异性，使得很难用某一个指标来形成「标准化」建议。
4. 血栓弹力图在缺血性心脏病的应用
血栓弹力图于 1948 年由德国人 Harter 发明，是一种体外模拟凝血和纤溶并通过图形整体评价凝血功能的检测方法，其能够全面展现从凝血因子的激活到牢固的血小板-纤维蛋白凝块形成再到纤维蛋白溶解的全过程。
图 2. 血栓弹力图示意图
4.1 血栓弹力图在监测冠状动脉介入治疗患者普通肝素抗凝治疗中的应用
在应用普通肝素或低分子肝素治疗过程中，常见且严重的并发症为肝素诱导性血小板减少性紫癜（HIT），是一种免疫介导的血小板过度激活导致的消耗性血小板减少，同时常合并有血栓事件。肝素诱导的血小板减少性紫癜一旦出现血栓，其后果极其严重，将有 50% 的患者最终死亡或截肢。还有少部分 HIT 的患者出现出血事件，故而 HIT 处理极为棘手。其标准的治疗方案是换用直接凝血酶抑制剂或 Xa 抑制剂抗凝。在这种复杂的临床条件下如何把握抗凝以及抗血小板治疗的「度」，是一个巨大的挑战。这就需要临床上有一种方法能够准确地评估患者的凝血功能，在最大程度上减少抗凝不足导致的血栓事件或抗凝过度导致的出血事件。血栓弹力图是一种可选的比较理想的检测方法。而且已有临床研究报道，成功运用血栓弹力图评价 HIT 患者的凝血功能以指导 HIT 治疗。
4.2 血栓弹力图在低分子肝素抗凝强度监测中的应用
由于以抗 Xa 因子为主要的抗凝机制，低分子肝素对常规凝血功能检查中的 APTT 以及 ACT 均无明显的影响，无法应用常规的凝血功能检查对低分子肝素的应用进行严密的监控。目前监控低分子肝素抗凝强度的惟一手段就是直接检测抗 Xa 因子活性，但这种检查在临床上不易实现。目前临床指南中未强制规定必须对低分子肝素治疗进行凝血功能监测，我们觉得更多的是因为无法做到常规监测抗 Xa 因子的一种无奈选择。而血栓弹力图一方面可以从整体上评价血样的总凝血功能，还能应用不同的激活剂分别评价各个凝血组分对总体凝血功能的贡献，有希望成为监测低分子肝素抗凝的有力工具。有研究提示，低分子肝素的抗 Xa 活性与血栓弹力图监测的 R 时间明显相关。此研究提示我们低分子肝素治疗过程中抗 Xa 活性与血栓弹力图的某些指标是明确相关的，这将指导我们去设计更加大型的临床试验去证实这种相关性，同时还可观察血栓弹力图指导下的低分子肝素治疗能否改善预后，减少不良事件的发生。
4.3 血栓弹力图在冠状动脉介入治疗患者抗血小板治疗监测中的应用
常规监测血小板功能的方法是透光率集合度测定（LTA）监测血小板对花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）的反应，从而判断血小板的抑制率。此方法操作费时，标本制备复杂，重复性差，需要特殊的实验室条件，受试剂以及操作方法的影响大。血栓弹力图是直接通过全血判断血小板的聚集功能，肝素化的血样通过添加特定激活物的情况下判断血小板的聚集反应，计算出阿司匹林和氯吡格雷等药物的血小板抑制率。已有研究证实，在血栓弹力图监测下的优化抗血小板治疗能够减少心血管疾病，特别是介入治疗术后患者血栓以及出血事件的发病率和病死率。如 Sahin 等采用血栓弹力图评价冠心病患者的血小板抵抗。冠状动脉介入手术前后评价机体对阿司匹林以及氯吡格雷等抗血小板药物的反应可以使抗血小板治疗更加优化，最大限度地减少因抗栓治疗不当导致的血栓或出血事件。
4.4 血栓弹力图对冠心病介入治疗中并发的高凝状态的监测
冠心病介入治疗术后需要卧床的患者，其肺动脉血栓栓塞的发病率明显呈升高趋势，若能对这部分可能出现肺动脉栓塞的患者提前预警，在治疗上提前予以干预，可以明显改善其预后，减少肺动脉栓塞的发生。已经有研究证实，血栓弹力图在预测肿瘤患者发生肺栓塞上具有很大的价值。
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图片来源：阳普