根据卫计委发布的 2017 卷《中国卫生和计划生育统计年鉴》，心血管病已经成为我国居民死亡的首要原因。随着我国快速步入老龄化社会，老年人口上升，老年心血管疾病防治形势十分严峻，我国冠心病死亡率依然呈上升态势 [2]。血小板在动脉血栓的形成中起到重要的作用，所以抗血小板的治疗对于冠状动脉粥样硬化等疾病刻不容缓。阿司匹林与氯吡格雷是两种机制各异的常用抗血凝药物。
阿司匹林概述
阿司匹林：医药史上三大经典药物之一，最经典的抗血小板药物。它属于环氧酶抑制剂，可以不可逆的抑制血小板环氧酶的活性，使花生四烯酸生成的血栓素 A2 减少，抑制血小板的聚集和血栓形成（图 1），但阿司匹林对其他激动剂（如胶原、二磷酸腺苷）所致血小板聚集无影响。
图 1. 阿司匹林作用机制 [3]
众多循证医学证据已经证实了阿司匹林在心脑血管疾病二级预防的基石地位，而近 30 年来，阿司匹林一级预防获益的证据也不断涌现。2009ATTC 荟萃分析中纳入 6 项研究，显示阿司匹林一级预防显著降低心血管事件，但同时使主要胃肠道和颅外出血风险增加 54%（P＜0.01）[7]，阿司匹林一级预防的基本原则是获益大于风险，患者基线 ASCVD 风险越高，使用阿司匹林一级预防的净获益也越大。2016 USPSTF 汇总分析表明，阿司匹林仅增加消化道大出血 0.13-0.6 例/1000 人年和颅内出血 0.06-0.38 例/1000 人年 [8]。
氯吡格雷概述
氯吡格雷通过 CYP450 酶代谢生成抑制血小板聚集的活性代谢产物 2-氢-氯吡格雷，从而不可逆地抑制 ADP 与其血小板受体 P2Y12 的结合，以及抑制 ADP 介导的糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 复合物的活化，进而发挥抗血小板聚集的作用。
CYP2C19 参与了氯吡格雷活性代谢产物的形成，其抗血小板作用和活性代谢产物的药代动力学随着 CYP2C19 基因型的不同而有差异，因此不是所有的患者服用氯吡格雷后都能获得充分的血小板抑制作用。2010 年 3 月，美国食品药品监督管理局（FDA）宣布氯吡格雷抵抗的「黑框警告」，提醒应用氯吡格雷后出现心血管不良事件与 CYP2C19 功能缺失的等位基因有关，CYP2C19 功能缺失等位基因可减少活性代谢物浓度, 降低血小板功能抑制程度，增加心源性死亡、非致命心肌梗死、支架内血栓或脑中风等心血管不良事件的风险。
使用抗血小板药后的血小板功能监测
由于同样的治疗在不同个体的反应性存在显著差异，常因效应不佳或过度给药而导致临床不良事件的发生，血小板功能检测目前越来越多被用于评估不同个体在使用抗血小板药物治疗后血小板反应的多样性，通过血小板功能检测预防血栓或出血不良事件的发生显得尤其重要。传统的血小板功能实验室检测方法主要包括光学比浊法、血小板功能分析仪、Verify Now 检测、血管扩张剂刺激磷蛋白流式检测、多电极凝集反应（Muitiplate 分析仪）等。上述实验室检测方法均存在局限性，这些方法并不能反映血流剪切力（血小板功能分析仪除外），且不同方法检测结果之间并不具备良好的相关性。近年来一种新的抗血小板药物疗效监测手段，血栓弹力图血小板图检测开始逐步应用到临床，并受到国内外指南的一致推荐。
血栓弹力图检测通过其中三种血小板聚集功能检测试剂盒（分别为 AA 激活途径、ADP 激活途径、AA&ADP 激活途径）实验反映阿司匹林、氯吡格林等药物疗效，进而指导临床治疗。相比其他血小板聚集功能检测方法，血栓弹力图更为快捷和精确, 能够体现血小板与凝血系统间的相互联系与作用 [23]，是整体评价凝血功能的一个敏感指标 [24]，还具备以下优点：1）使用全血；2）灵敏度高 [25]；3）检测过程小于 30 分钟；4）可评估出血风险 [26]；通过上述方法得到的结果不仅反映血小板总体功能，而且也可以了解患者服用抗血小板药物后药效，以便制定个体化治疗方案。
TEG 测定血小板功能的主要指标是血小板聚集抑制率（表 4），定义为 [(MAADP 或 AA-MAA)/(MAThrombin-MAA)] ×100%；其中 MAAA 是指花生四烯酸（Arachidonic Acid, AA）诱导的血凝块最大振幅，MAADP 是指二磷酸腺苷（Adenosine Diphosphate，ADP）诱导的血凝块最大振幅，MAA 是指纤维蛋白的血凝块最大振幅，MAThrombin 是指凝血酶诱导的血凝块最大振幅如图 4 所示 [27]。
图 4. 血小板图计算
表 4. 血小板图检测结果解读 [28-30]
结果解读 | AA 途径： 阿司匹林等 | ADP 途径： 氯吡格雷、普拉格雷等 |
AA 抑制率 % | ADP 抑制率 % | |
药物高反应性（出血风险） | ＞90% | ＞90% |
警惕范围 | 75%-90% | 75%-90% |
药效较好 | 50% - 75% | 30% - 75% |
药物低反应性（血栓风险） | ＜50% | ＜30% |
随着支架置入术在有症状的缺血性脑血管病患者的广泛应用，术后氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板治疗已成为常规用药方案 [28]。血栓弹力图成为不可或缺的监测药物疗效的有效手段，Gurbel 等 [31] 报道 PCI 后长期口服阿司匹林及氯吡格雷的患者，MAADP＞47 mm 是远期缺血事件最好的预测指标，MAADP＞47 mm、MAthrombin＞69 mm 是置入支架术后 3 年首发缺血事件的独立预测因子，MAADP ≥ 31 mm 可作为预测出血的指标。根据血栓弹力图测得的抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）血小板的抑制率 [32-34] 指导用药，可在基础用药基础上增加剂量或使用其他种类的抗血小板药。血栓弹力图测定的血小板抑制率对 PCI 术后患者抗血小板药物治疗方案的选择有一定的临床意义。
图片来源：阳普