一、病史：
患者男性，63 岁。患者于 2010 年查体发现慢乙肝，乙肝大三阳，自觉无不适感。无乙肝家族史。无糖尿病、肾脏病等重要疾病史。当时体格检查无异常体征。腹部超声提示：肝实质损害声像图。
二、临床诊断：
E 抗原阳性慢性乙型肝炎
三、诊疗经过：
2010 年给于阿德福韦酯（ADV）抗乙肝病毒治疗。
用 ADV 治疗前 2 年复查各项指标均控制良好
用 ADV 治疗 3 年，2013 年 3 月检查血肌酐 121µmol/L，肝功正常，HBVDNA1.9E+03 IU/ml，尿常规无异常。HBVDNA 治疗不佳，考虑出现耐药突变，同时血肌酐升高，患者出现肾脏损害表现，换用恩替卡韦（ETV）继续治疗。
换用 ETV 治疗后 16 周高灵敏 HBVDNA＜20IU/ML，降至检测线以下。肌酐逐渐下降（2017 年 4 月血肌酐 110.9µmol/L，2017 年 6 月肌酐 103.9µmol/L），本院血肌酐检测正常范围男性上限 104µmol/L。
患者持续随访，在 ETV 治疗 5 年时（2018 年 5 月）复查高灵敏 HBVDNA（＜20IU/ML）升高至 4.12E+01 IU/ml。
ETV 治疗 5.5 年时（2018 年 10 月）高灵敏 HBVDNA（＜20IU/ML）升高至 1.06E+02 IU/ml。 给患者做临床耐药检测显示 ETV 耐药。结合既往治疗史，此时最为合适的治疗方案为 TAF。由于国内未上市，考虑到 HBVDNA 控制为首要治疗目标，开始换用富马酸替诺福韦二吡酯（TDF）。
换用 TDF 后高灵敏 HBVDNA（＜20IU/ML）持续降至检测线以下，TDF 治疗 3 个月（2019 年 1 月）复查: 肝功：ALT18.8U，IBIL 20.93µmol/L，血肌酐 111.75µmol/L，血磷 0.98 mmol/L, 高灵敏 HBVDNA＜3.0E+01 IU/ml。
TDF 治疗 9 个月（2019 年 7 月）肌酐升高至 131.95µmol/L，高灵敏 HBVDNA＜3.0E+01 IU/ml。尿常规未见异常。考虑出现肾脏损伤。
考虑抗病毒疗效及肾毒性，开始换用丙酚替诺福韦（TAF）25 mg/qd。血肌酐升高期间曾去附院肾内科就诊，未给于处理。
TAF 治疗 4 个月（2019 年 11 月）复查: 肝功未见异常，血肌酐 104.09µmol/L ，血磷 0.94 mmol/L, 高灵敏 HBVDNA＜3.0E+01 IU/ml。TAF 治疗 9 个月余（2020 年 4 月）复查：肝功正常，血肌酐肌酐 102.03µmol/L，血磷 0.92 mmol/L, 高灵敏 HBVDNA＜3.0E+01 IU/ml。
患者每年二次腹部超声均提示：肝实质损害声像图。
四、诊疗体会：
该患者持续抗病毒 10 余年，在治疗过程中出现了使用阿德福韦酯肾损伤及耐药问题，换用恩替卡韦治疗出现病毒控制不佳问题，此时 TAF 未上市，考虑到抗病毒为首要目标更换替诺福韦二吡呋酯继续治疗，后续出现肾损伤。由此患者治疗可以得出慢乙肝患者长期抗病毒治疗要关注抗病毒疗效及肾脏安全性问题。首先对于肾脏安全性问题：乙肝患者在使用核苷类药物抗病毒治疗前后都要重视监测肾功能，肾小管功能指标和血磷，尽可能避免在抗病毒治疗过程中出现肾损害和骨病。已应用 ADV 或 TDF 抗病毒治疗的患者，当发生肾脏或骨骼疾病或存在其他高危风险时，建议改用 TAF 或 ETV。
其次对于抗病毒 ETV 应答不佳问题：2019 年慢乙肝指南指出：无肝硬化慢乙肝患者使用恩替卡韦抗病毒治疗 48 周，肝硬化患者抗病毒治疗 24 周，高敏检测 HBVDNA 大于检测下限，需要调整治疗方案为 TAF 或 TDF 或联合治疗。TAF 作为国内外一线指南推荐的强效抗病毒药物可以作为首选。
从 TAF 作用机制上来看，TAF 靶向肝脏，强效直达，预磷酸化和磷酰氨酯前药结构大幅提升了 TAF 主动转运和被动扩散而靶向进入肝细胞的能力。预磷酸化，使得 TAF 进入细胞后，快速活化成有效成份 TFV-DP，TAF25 mg 能快速强效抑制病毒复制，优于 ETV。临床研究结果显示，TAF（韦立得）1 个月快速降低 HBV DNA3log10,96 周病毒学完全应答率（HBV DNA<29IU/ml）在 HBeAg 阳性与阴性患者中分别达 73% 和 90%，144 周治疗持续「0」耐药。
对于慢乙肝患者治疗无论从抗病毒疗效以及骨肾安全性上，富马酸丙酚替诺福韦 (TAF) 是更好的治疗选择。
