一、 病例介绍：
陈某，男，41 岁。发现 HBsAg 阳性 20 余年，应用 LAM(贺普丁) 抗病毒治疗 10 余年。
2018 年 11 月 16 日查 HBV DNA 定量 1.74E+4 IU/ml； HBsAg 440 IU/ml，HBeAg 0.333 IU/ml；肝功能 ALT84 U/L，AST 37U/L；
2018 年 12 月 23 日查 HBV DNA 定量 6.17E+4 IU/ml；肝功能 ALT106 U/L，AST 43U/L；
2019 年 2 月 11 日查 HBV DNA 定量 3.14E+4 IU/ml；HBsAg 266 IU/ml，HBeAg0.347 IU/ml 肝功能 ALT66 U/L，AST 39U/L；
2019 年 4 月 9 日查 HBV DNA 定量 2.79E+5 IU/ml；HBsAg 278 IU/ml，HBeAg0.38 IU/ml 肝功能 ALT66 U/L，AST 34U/L。
初步诊断：1、慢性乙型肝炎（可能拉米夫定耐药）
二、临床诊治思维：
患者为中年男性，慢乙肝 20 余年，近半年 HBV DNA 都不达标且肝功能反复升高，拉米夫定于 2000 年开始进入中国抗乙肝病毒市场，作为最早在中国上市的核苷（酸）类似物，因而有非常多的患者服用。但随着治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高，文献报道拉米夫定用药 5 年的耐药率可达 65%[，该患者近半年 HBV DNA 都不达标可能已经产生拉米夫定耐药，因此为患者换用一线强效药物富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒治疗，于 2019 年 4 月 9 日开始 TAF 抗病毒治疗。2019 年 5 月 18 日随访查 HBV DNA 进口转阴（定量< 20 IU/ml），ALT60 U/L，AST 27U/L；2019 年 8 月 20 日随访查 HBsAg 337 IU/ml，HBeAg 0.426 IU/ml，HBV DNA 进口转阴（定量< 20 IU/ml），ALT50 U/L，AST 30U/L；2019 年 11 月 15 日随访查 HBV DNA 进口转阴（定量< 20 IU/ml），肝功能恢复正常 ALT28U/L，AST 19U/L。
三、总结：
该患者为慢性乙型肝炎经治患者。各大指南建议，HBV 治疗要优选一线强效第耐药的抗病毒药物治疗，HBV 治疗的目标是最大限度地抑制病毒复制，延缓疾病进展，降低肝细胞癌的发生风险，推荐抗病毒治疗的一线药物是 TAF、 恩替卡韦（ETV）和富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF），故该患者需尽快换用一线抗病毒治疗，服用 TAF 1 个 月， HBV DNA 实现进口转阴，且随着病毒学的应答肝功能逐步恢复正常。说明 TAF 可强效抑制 HBV DNA 复制，服用二线药物的慢性乙型肝炎患者，选择 TAF 继续抗病毒治疗，可快速获得病毒学应答和和生化应答，避免耐药的风险，延缓疾病进展。
1.European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370-398.
2.Liu Y, et al. J viral hepat.2017;24(1):68-74 3. Ghany MC and Doo EC Hepatology 2009; 49: S174-S184
3.Tenney DJ, Rose RE, Baldick CJ, et al. Hepatology. 2009;49(5):1503-14 5. Chan et al. AASLD 2017. Oral 26
