一、病例介绍：
欧阳某某，男，37 岁，于 2018 年 7 月开始服用恩替卡韦抗 HBV 治疗半年有余，2019 年 2 月 HBV DNA 未转阴且合并肾功能不全，改为丙酚替诺福韦开始抗病毒治疗。
既往无其他特殊病史。
体格检查：一般情况可，无黄染，肝脾不大，腹水症阴性。舌质淡红苔白脉细。
诊断：病毒性肝炎慢性乙型
辅助检查：
2018 年 11 月 23 日 HBV-DNA2.04E+04IU/mL（国产试剂，检测下限 100IU/ml），肾小球滤过率 80.53 ml/min。
2019 年 2 月 22 日白蛋白 48.0 g/L， 总胆红素 21.7umol/L，谷丙转氨酶 12U/L，谷草转氨酶 20U/L, 尿素 4.42nmol/L, 肌酐 102umol/L, 肾小球滤过率 80 ml/min，HBsAg 4878.27 阳性（+）IU/mL，HBeAg 13.9 阳性（+），HBcAb6.79 阳性（+），甲胎蛋白 3.76 阴性（-）ng/mL，透明质酸 57.04ng/mL。
2019 年 2 月 25 日 HBV-DNA1.4E+3IU/mL。
2019 年 4 月 3 日 HBV-DNA<1.00e+2IU/Ml, 谷丙转氨酶 16U/L，肌酐 104umol/L, 肾小球滤过率 78.66 ml/min。
2019 年 5 月 18 日谷丙转氨酶 19U/L，肌酐 101umol/L, 肾小球滤过率 81 ml/min。
2019 年 8 月 25 日谷丙转氨酶 12U/L，肌酐 101umol/L, 肾小球滤过率 81.49 ml/min，HBsAg32.85 阳性（+）IU/mL，HBcAb0.08 阳性（+）。
2019 年 10 月 19 日谷丙转氨酶 15U/L，肌酐 97umol/L, 肾小球滤过率 85.57 ml/min
治疗经过：
2018 年 7 月因转氨酶升高考虑乙肝病毒所致肝炎给予恩替卡韦分散片抗病毒治疗，至 2019 年 2 月期间转氨酶降至正常，但 HBV.DNA 持续在 3-4 次方，考虑恩替卡韦应答不佳且患者合并肾功能不全，于 2019 年 2 月改用丙酚替诺福韦（TAF）治疗，2019 年 4 月查肝功能正常，HBV.DNA 低于检测下限。2019 年 8 月查 HBsAg 较换药前大幅下降；患者 eGFR 也在逐步改善，后续 TAF 抗病毒维持治疗。
二、临床诊治思维：
患者为 37 岁的男性，乙肝诊断明确，肝功能 ALT 明显增高，符合抗病毒指征，考虑到 LAM 耐药比较高，ADV 肾脏损害严重，TDF 也有一定肾损害，病人合并肾功能不全，所以选用 ETV 抗病毒治疗。治疗 7 个月后肝功能正常，但是多次复查至 2019 年 2 月 HBV DNA 依然没有阴转，考虑 ETV 应答不佳。EASL 2017 指出，接受 ETV 长期治疗且依从性好的患者，如果不能完全抑制 HBV DNA 复制，则应换用 TDF 或者 TAF。又因为 TAF 相比 TDF 具有更强大的血浆稳定性，可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞，较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用，同时肾脏、骨病、钙磷代谢影响少，长期服用安全性高 ；所以对该患者采用的是换用 TAF 的策略，于 2019 年 2 月 27 日改用 TAF 抗病毒，换用 2 个月后，2019 年 4 月 3 日复查 HBV DNA 低于检测下限。
三、总结：
该患者是一例使用 ETV 半年多病毒应答不佳的患者。一项中国香港的回顾性队列研究表明 ：ETV 治疗 12 个月应答不佳的患者继续原方案治疗 3 年累积病毒抑制率仅为 57.5%，依然有 43% 的患者不能应答，经过核苷类似物长期抗病毒治疗以后，患者 HBV DNA 长期低病毒载量复制会显著增加耐药率和 HCC 风险。今后碰到恩替卡韦治疗 6 个月应答不佳的患者需尽早更换抗病毒药物，富马酸丙酚替诺福韦是该类患者的理想选择之一。
