一、 病例介绍：
林某，男，36 岁。发现 HBsAg 阳性 26 年，未治疗。
2019 年 5 月 13 日查 HBV DNA 定量 1.2E+8 IU/ml；乙肝全套定量 HBsAg 10743 IU/ml，HBeAg 971 IU/ml，HBcAb 9.89 IU/ml；肝功能 ALT585 U/L，AST 330U/L，TBIL 15.8 umol/L，ALB 40.5 G/L；血常规基本正常，肾功能正常。B 超轻至重度脂肪肝，肝实质回声稍增粗。肝内胆管扩张。胆囊壁增厚，胆囊息肉样病变（3*3 mm）。肝 FIBROSCAN:18.0KPA。患高血压（在用药治疗）无酗酒史，父亲死于乙肝肝硬化，弟弟和母亲有乙肝。
初步诊断：1、eAg（+）慢性乙型肝炎；2、脂肪肝；3、胆囊息肉；4、高血压病
二、临床诊治思维：
患者为中年男性，乙肝标志物阳性 26 年，既往肝功能正常，2019 年 5 月 13 日门诊常规复查 HBV DNA1.2E+8 IU/ml，肝功能转氨酶明显升高，脂肪肝，无用药史，可排除药物史，肝功能异常考虑乙肝活动所致，所以该患者达到抗病毒治疗指征。因希望快速降病毒，且长期抗病毒治疗需要综合考虑骨肾安全性，故为患者选择富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒治疗，于 2019 年 5 月 19 日开始抗病毒治疗，同时服用复方甘草酸苷片、水飞蓟宾胶囊、肝苏颗粒。治疗期间定期检测。2019 年 6 月 9 日随访查 ALT131 U/L，AST 54U/L；2019 年 7 月 8 日随访查 HBsAg 1129 IU/ml，HBeAg 6.16 IU/ml，HBV DNA 定量 5.48E+2 IU/ml，ALT50 U/L，AST 30U/L；2019 年 9 月 15 日随访查 HBsAg 1329 IU/ml，HBeAg 1.07 IU/ml，HBV DNA 国产转阴（定量 <1.0E+2 IU/ml），肝功能恢复正常 ALT24U/L，AST 18U/L；
三、总结：
根据最新的中国慢乙肝防治指南，该患者 HBV DNA（+），肝功能 ALT>ULN，诊断为慢性乙型肝炎成立。各大指南建议，HBV 治疗的目标是最大限度地抑制病毒复制，延缓疾病进展，降低肝细胞癌的发生风险，推荐抗病毒治疗的一线药物是 TAF、 恩替卡韦（ETV）和富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF），故该患者需尽快接受抗病毒治疗，服用 TAF 4 个 月， HBV DNA 从 1.2E+8 IU/ml 转阴，实现病毒性应答，且肝功能恢复正常。说明 TAF 可强效抑制 HBV DNA 复制，ALT 复常率高。慢性乙型肝炎初治患者选择 TAF 抗病毒治疗，可快速获得病毒学应答和和生化学应答，可有效延缓疾病进展降低远期 HCC 发生风险。
