一、病例介绍
患者余 X，男，46 岁，因「HBsAg 阳性 10 余年，乏力 1 个月」于 2019 年 6 月 12 日门诊就诊。患者 2009 年 3 月 20 日体检发现 HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），ALT 32U/L，AST 28U/L，HBVDNA 定量＜1000IU/mL ，甲胎蛋白正常范围之内，肝脏彩超提示未见异常。未予特殊治疗，建议其每半年定期随访。患者部分 HBVDNA 定量情况见表 1。随访期间，因患者 HBVDNA 定量出现阳性，遂建议其完善肝穿检查，患者以工作原因，无法配合检查拒绝，继续随访。患者 2019 年 5 月初开始感乏力，无纳差，遂于 2019 年 6 月 12 日就诊我科，同患者沟通后，收住院。既往史：否认高血压、糖尿病史。个人史：无烟酒不良嗜好。家族史：父母、配偶 HBsAg 均阴性。
二、诊疗经过
入院后查体：神清，皮肤巩膜无恍然，浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。辅助检查：（2019.6.14）HBsAg（+，1520.97IU/mL），HBsAb（-），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），HAVAb-IgM（-），HCVAb（-），HEVAb-IgM（-），HBVDNA 定量 4.22×105IU/mL，肝胆彩超未见异常，凝血功能、血常规等无异常，ALT 39U/L，AST 35U/L，TBIL 14.5μmol/L，血脂及肾功能无异常。2019 年 6 月 20 日肝脏病理回报「G2S2」。依据上述结果，诊断「HBeAg 阴性慢乙肝」，与患者充分沟通后，予丙酚替诺福韦（TAF，25 mg，qd）抗病毒治疗。出院后定期复查肝功能、HBVDNA 定量、HBsAg 定量（结果见表 1）。从表 1 可以看出，患者口服 TAF 抗病毒治疗 1 个月，病毒定量即出现转阴（＜200IU/mL），目前仍继续服用 TAF 抗病毒治疗，并嘱患者每 3～6 个月复诊随访。
三、治疗心得
HBeAg 阴性慢乙肝主要是因为前 C/G1896A 点突变或基本 C 启动子变异导致 HBeAg 消失，同 HBeAg 阳性慢乙肝患者相比较，此类患者故具有病程长、肝纤维化程度重的特点，病情看似较轻，但病变严重，很多病例因临床症状较轻而常被忽视，在我国，HBV 相关肝硬化和 HCC 病例中，70% 来自 HBeAg 阴性慢乙肝（Yuen MF，et al.Gut，2005，54：1610），因此对 HBeAg 阴性慢乙肝患者进行有效的抗病毒治疗具有重要意义。我国《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》指出 HBeAg 阴性慢乙肝的治疗目标是 HBsAg 的消失，但实现这一目标目前仍需要长期服用抗病毒治疗，因此，在选择治疗方案时，要选择耐药率低，抗病毒效果强，副作用小的药物。在这例患者的治疗中，TAF 表现中较强的抗病毒效果，1 个月即出现病毒转阴，同时也有数据表明，TAF 耐药率及安全性（尤其肾脏安全性）方面都具有很明显的优势。当然，HBeAg 阴性慢乙肝的目标是肝纤维化的减轻及 HBsAg 的消失，这例患者仍需继续观察其治疗效果，必要时，应再此复查肝穿，以观察其肝纤维化变化情况。对于 TAF 治疗 HBeAg 阴性慢乙肝疗效如何，仍需大数据支持，所以我们必须继续收集此类患者资料，为合理治疗提供依据。
表 1. 部分 HBVDNA 定量结果及 HBsAg 定量结果
