一、病例介绍
患者董某某，男性，62 岁，患者长期居住海南，每年回沈阳居住两个月，因「乏力、头晕，腹痛 3 个月」到我院就诊。有乙肝家族史，幼年体检发现病毒携带。一直服用恩替卡韦 (ETV) 近 6 年，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。有烟酒嗜好。2019 年 4 月在当地查肝功能：ALT 112U/L，AST 56U/L，其余正常，乙肝标志物：HBsAg、HBeAb、HBcAb 阳性，HBV DNA 3.23E+04 IU/ml，AFP 正常，腹部彩超提示肝胆脾胰未见明显异常。查体：生命体征平稳，神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，未见蜘蛛痣，未见肝掌，心肺听诊无明显异常，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
诊断: 慢性活动性乙型肝炎。
二、治疗过程
于 2019 年 4 月停止服用恩替卡韦 (ETV)，换用丙酚替诺福韦 (TAF)25 mg 每天一次，与食物同服。
该患者诊断为老年慢乙肝患者，有乙肝家族史，有饮酒史，腹部彩超未提示有肝硬化，根据肝功能检测，患者为小三阳，HBV DNA 阳性。在 2019 年 4 月开始服用丙酚替诺福韦 (TAF)，治疗 3 个月后复诊（2019 年 7 月 25 日），复查肝功能正常（ALT 17U/L，AST 24U/L），HBV DNA <20 IU/ml。从 ETV 替换成丙酚替诺福韦 (TAF) 只有 3 个月，即达到 HBV DNA 转阴，肝功能恢复正常，提示丙酚替诺福韦 (TAF) 治疗效果显著! 因患者常年不在沈阳，嘱患者保证长期服药，定期随访检测肝肾功能、HBV DNA 定量、乙肝两对半、腹部彩超，血常规等检查，禁止服用酒精饮品，继续服用丙酚替诺福韦（TAF）25 mg 进行治疗。
三、治疗体会
病毒性肝炎是全球疾病负担的主要原因之一，也是我国面临的重要公共卫生挑战。世卫组织提出到 2030 年实现消除病毒性肝炎这一公共卫生威胁的目标, 然而，由于乙肝病毒的特性，无法从体内彻底清除。因此，到目前为止，还没有任何药物和医学手段可以彻底治愈乙肝。慢性 HBV 感染患者治疗的主要目标是最大限度地长期抑制 HBV 复制，防止疾病进展和 HCC 的发生，从而改善患者生命质量和延长其生存时间。
目前国内外乙肝防治指南推荐的一线抗病毒药物有 ETV、TDF、TAF（丙酚替诺福韦）。对于应答不佳患者的治疗，2019 年新版指南推荐（见推荐意见 15）：CHB 患者应用 ETV、TDF 或 TAF 丙酚替诺福韦治疗 48 周，若 HBV DNA>2×103IU/mL，排除依从性和检测误差后，可调整 NAs 治疗（应用 ETV 者换用 TDF 或 TAF 丙酚替诺福韦，应用 TDF 或 TAF 丙酚替诺福韦者换用 ETV，或两种药物联合使用）（C2）。
该患者持续 ETV 抗病毒治疗已经 6 年，现出现病毒阳性（HBV DNA 3.23E+04 IU/ml），肝功异常（ALT 112U/L，AST 56U/L），在排除依从性及检测误差原因后，不除外已经出现恩替卡韦耐药。有研究表明：恩替卡韦 (ETV) 治疗 12 个月应答不佳的患者继续原方案治疗 3 年累积病毒抑制率仅为 57.5%，依然有近 43% 的患者不能应答，而患者长期低病毒复制会显著增加耐药率和 HCC 风险。另外，该患者为老年患者，随年龄增长，eGFR 下降，60 岁以后，年龄每增长 10 岁，eGFR 下降近 10 ml/min。所以治疗同时也需要考虑肾脏安全性！本患者在综合考虑后，给与更换的丙酚替诺福韦 (TAF) 抗病毒治疗，兼顾强效降病毒，防止病毒耐药发生及长期的 HCC 发生的风险，并减少了老年患者肾脏损伤的风险，取得很好的疗效。
富马酸丙酚替诺福韦（TAF）在临床试验数据中表明其具有强效抑制乙肝病毒作用，144 周 0 耐药，ALT 复常率更高，肾脏安全性好，可降低 HCC 的发生率。是各大指南推荐的一线用药。在 2019 年也进入了医保，增加了患者的可及性。因此，富马酸丙酚替诺福韦（TAF）是临床上恩替卡韦（ETV）应答不佳的患者换药的最佳选择，对于其他慢乙肝患者包括初治患者也是最佳选择。
（HBN DNA＜20IU，罗氏检测）
