一、 病例介绍
患者男性，53 岁，因「纳差 2 月，发现乙肝表面抗原阳性 10 天」于 2018 年 12 月 8 日入院。
患者 2 月前无明显诱因出现纳差，食量较前较少 2/3，伴腹部不适，无发热、腹胀、腹痛、腹泻，无恶心、呕吐、呕血，大小便未见明显异常，就诊于我院门诊。
辅助检查：
胃镜检查，查乙肝表面抗原定量＞250.00IU/ml，为进一步诊治收住院。入院后进一步完善相关检查，肝功、血常规、甲胎蛋白、ANA 谱、凝血常规、铜蓝蛋白、状腺功能未见异常；
肾功：尿素氮 6.00 mmol/L，肌酐 101.75μmol/L；输血常规：乙肝表面抗原定量 246.92IU/ml，乙肝 e 抗体定量 0.01COI、乙肝核心抗体定量 4.91COI，丙肝抗体、人免疫缺陷病毒抗体及梅毒螺旋体特异性抗体均阴性；乙肝 DNA 定量：2.09E+07IU/ml。上腹部 MR：肝多发囊肿，胆囊炎，肾移植术后，双肾萎缩；胃镜：胃发溃疡（A1 期）；胃镜病理：（胃角）粘膜组织重度慢性炎，HP(+)。
既往史：
既往 10 余年前因「尿毒症」行左肾移植手术，当时有输血史（具体不详），术后长期服用「美卓乐、吗替麦考酚酯片（骁悉）、他克莫司胶囊（普乐可复）」等药物。否认肝炎病史，无烟酒嗜好，否认肝病家族史。
结合病史、症状及辅助检查。
考虑诊断：
1. 病毒性肝炎 乙型 慢性 轻度 2. 肾移植术后（左）。
治疗经过：
根据化验结果，结合患者肾移植术后需长期服用免疫抑制剂，符合抗病毒指征，结合患者肾功能情况，给予替比夫定（LdT）抗病毒治疗。患者规律服药，定期复查。肝肾功未见明显变化，乙肝 DNA 持续下降。
于 2019-5-23 定量检测＜100IU/ml。
2019 年 10 月 28 日乙肝 DNA 定量检测 7.46+02IU/ml，（＜500IU/ML）后每月定期复查，肝肾功较前无明显变化，HBV DNA 持续升高。
考虑抗病毒治疗不佳，于 2020 年 1 月 2 日给予换用丙酚替诺福韦（TAF）25 mg/qd 治疗。
由于疫情原因，于 2020-04-20 复查 HBV DNA＜500IU/ml
二、 临床诊治思维过程
患者中年男性，因「纳差 2 月」就诊于消化科门诊欲行胃镜检查，完善镜前相关检查，查乙肝表面抗原阳性。后完善相关检查，结合病史、症状及辅助检查，慢性乙型病毒性肝炎诊断成立。考虑患者肾移植术后需长期服用免疫抑制剂，符合抗病毒指征，结合患者肾功能情况及经济等因素，给予替比夫定抗病毒治疗。患者规律服药，定期复查，整个治疗过程肝肾功未见明显变化，HBV DNA 曾一度转阴，后再复阳性，考虑抗病毒治疗不佳，向患者详细交代病情，患者表示知情并同意后，换用富马酸丙酚替诺福韦 25 mg/qd 治疗。目前患者病情稳定，无不适，规律服药，门诊定期随访。
三、治疗体会
患者为中年男性，慢性乙型病毒性肝炎诊断成立，结合既往因「尿毒症」行左肾移植手术，术后需长期服用免疫抑制剂，结合患者经济等因素，给予替比夫定抗乙肝病毒治疗，HBV DNA 一度转阴后再度阳性。我国 2015 年 CHB 防治指南及国际 CHB 防治指南都肯定了 LdT 在肾功能改善方面的获益，提出 LdT 可能具有改善 eGFR 的作用。2015 年 APASL 指南同样提出 LdT 具有潜在肌酐清除率改善作用。随着临床研究发现，LdT 可改善 eGFR，但总体耐药率偏高。所以考虑患者出现耐药，故换用强效低耐药且肾安全性更佳的 TAF 单药抗病毒治疗。2019 年版慢性乙型肝炎防治指南基于临床研究的进展，推荐恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）及 TAF 作为慢性乙肝患者治疗的一线药物。TAF 和 TDF，都是通过活性成分 TFV（替诺福韦）来起作用的。TFV 在肝细胞内被磷酸化，从而抑制 HBV 病毒复制。但 TFV（替诺福韦）是二价阴离子，不能直接穿过肠壁，需要被中和成中性物质才可以穿透肠壁，进入体循环，到达肝细胞。我们可以将 TFV 理解为乘客，将 TDF 的酯键和 TAF 的酰胺键理解为船。TAF 不同于 TDF，TDF 的酯键这艘船比较脆弱，容易被降解，在体循环中只有 0.4 分钟，而一个体循环需要 20 几分钟，故 TDF 还没将 TFV 送到肝细胞就被降解，有大量的 TFV 在体循环中，导致在肾小管大量蓄积，从而影响肾功能。而 TAF 的半衰期为 31 分钟，可以经过一个体循环将 TFV 运送到肝脏，TAF 在血浆当中的暴露量不到 TDF 的 10%，因此 25 mgTAF 的抗病毒疗效至少与 300 mg 的 TDF 相当，肾安全性更佳。在一些特殊人群的使用具有更大的优势。在此例慢性乙型肝炎合并肾移植术后病例中显示出了抗病毒疗效及肾安全性的双重优势。
参考文献
1.Sarin SK，Kumar M, et al. Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B:a 2015 update Hepatol Int,2016,10(1):1-98.
2. 伴有肾脏损伤及其高危风险的慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗专家共识。实用肝脏病杂志，2016,19（4）：Ⅰ-Ⅵ.
3.Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases Chinese, Medical Association. The guideline of prevention and treatment for chronic hepatitis B：A 2015 update[J].J Clin Hepatol,2015,31(12):1941-1960.
4. 慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）。临床肝胆病杂志，2019，35（12）：2648-2669.
