一例ETV经治不佳换用TAF可强效快速降低病毒载量

病史

患者男性，42岁，2020年1月在定期复诊检查时发现病毒复制反弹至2.24×10⁵ IU/mL收治。

10余年前患者查乙肝五项示HBsAg阳性，HBeAg阳性以及抗HBc阳性，诊断为慢性乙型肝炎，一直使用拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗，6个月后复查病毒载量低于检测下限。2015年7月患者复诊，HBV DNA 4.1×10⁷ IU/mL，考虑应答不足及耐药情况的发生，替换恩替卡韦抗病毒治疗，6个月后复查病毒载量低于检测下限（＜500IU）。

2020年1月，定期复查中再次发现病毒学突破，HBV DNA 2.24×10⁵ IU/mL，ALT45U/L。考虑ETV应答不佳，调整治疗方案，将抗病毒药物更换为富马酸丙酚替诺福韦25mg/d。

个人史

无吸烟史和酗酒史。

家族史

乙肝家族史（哥哥），无流行病史

入院查体

神志清,精神可，全身皮肤未见黄染，无出血点、肝掌，未见蜘蛛痣。巩膜无黄染。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查

尿常规：BLD,PRO均阴性

肝功：ALT 45U/L， AST 20U/L ，AST/ALT 0.44，TBIL 23.9umol/L，CB 8.3umol/L，UCB 15.6umol/L，PA 401mg/L

肾功：CREA 70umol/L ，UREA 4mmol/L ，UREA/CREA 0.06 ，UA 454umol/L

血脂四项：TC 4.1mmol/L ，TG 1.81mmol/L ，HDL-C 0.99mmol/L ，LDL-C 2.33mmol/L

乙肝五项：HBsAg 4217IU/mL↑，HBeAg 344.2COI，抗HBc 0.014COI

肝胆胰脾超声：未见异常

治疗随访经过

2010年，患者查出患有慢乙肝，初始治疗使用拉米夫定联合阿德福韦酯治疗。

2015年7月，定期复查中发现病毒学突破，HBV DNA HBV DNA 4.1×10⁷ IU/mL ，考虑耐药情况发生，替换为恩替卡韦抗病毒治疗，6个月后复查病毒载量低于检测下限，定期半年复诊一次。

2020年1月，定期复查中再次发现病毒学突破，HBV DNA 2.24×10⁵ IU/mL，ALT 45U/L，调整治疗方案，将抗病毒药物更换为富马酸丙酚替诺福韦25mg/d。

2020年4月复查肝功正常，HBV-DNA低于检测下限（＜500IU），ALT25U/L。

病例分析

该例患者是一个非常体现大部分慢乙肝患者治疗的诊疗过程的：初始抗病毒治疗使用拉米夫定，经治一段时间后HBV DNA出现大幅度波动HBV DNA 4.1×10⁷ IU/mL，后来改为恩替卡韦继续抗病毒治疗，在经治5年后HBV DNA病毒复制反弹至2.24×10⁵ IU/mL。

目前也已有大量真实世界研究发现恩替卡韦的临床耐药在逐年增加，可高达8.12%，^［1］后根据各大指南对于ETV应答不佳的推荐，将恩替卡韦替换为丙酚替诺福韦继续抗病毒治疗，^［2-3］在替换后的第4个月，HBV DNA低于检测下限（＜500IU）,也是再次印证了TAF三期临床研究中的数据结果。^［4-7］

从TAF作用机制上来看，TAF靶向肝脏，强效直达，预磷酸化和磷酰氨酯前药结构大幅提升了TAF主动转运和被动扩散而靶向进入肝细胞的能力。预磷酸化，使得TAF进入细胞后，快速活化成有效成份TFV-DP，TAF25mg能快速强效抑制病毒复制，优于ETV。^［8-12］

在慢乙肝未被治愈的今天，需要长期使用口服核苷类药物抗病毒治疗，在保证治疗药物安全性的同时，疗效也是非常重要的，HBV DNA可以作为HCC进展的独立考虑因素，^［13］所以将HBV DNA控制的越低、病毒学应答时间越久，对远期的疾病获益是越有利的。^［14-16］根据目前的临床研究和真实世界数据，都显示出富马酸丙酚替诺福韦的强效、安全、0耐药，对于临床慢乙肝的管理提供了非常有力的帮助！

参考文献：

1.Liu Y,et al.APASL STC 2016.PP092.

2. 1.EASL. J hepatol. 2017;67(2):370-398.

3.Terrault NA, et al. Hepatology. 2018;67(4):1560-1599.

4..Gilead data on file.

5.Buti M, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov; 1(3): 196-206

6.Chan HL, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov; 1(3): 185-195.Supplementary appendix http://dx.doi.org/10.1016/S2468-1253(16)30024-3.

7.Chan HL, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov; 1(3): 185-195.

8. Mehellou Y,et al. J Med Chem. 2018.;61(6):2211-2226.

9.Alanazi AS,et al. ACS Med Chem Lett. 2018 20;10(1):2-5.

10.聂飚,等.有机化学.2017;37:2818-2840.

11.高梦远,等.有机化学. 2019, 39, 974-981.

12.余祖江,等.临床药物治疗杂志.2019;17(3):53-58.

13.Chen CJ, et al. JAMA. 2006 Jan 4;295(1):65-73

14.Yip TC,et al. J Hepatol. 2019 Mar;70(3):361-370.

15.Moon JC, et al. Gut Liver. 2015 May 23;9(3):395-404.

16.Nam JY,et al..J Viral Hepat. 2018 May;25(5):552-560.