一、病历简介：
1、患者男、年龄:56 岁；2015 年 8 月 31 日慢乙肝病史，自述曾在外院抗病毒治疗多年 (具体不详)；
2、2016 年 1 月 12 日在我院住院治疗，查双肾+肾上原螺旋 CT 平扫+三维重建，结果显示:1）左侧肾上腺所见，考虑肾上腺皮质增生可能。请结合临床:2）双肾多发小结石，
3）肝内多发胆管小结石。上腹部 R: 对比 2015-11 03 MRI 前片，现片示: 1. 脂肪肝: 肝硬化，牌大。4）肝右叶不均匀信号异常，增强扫描异常强化，与前大致相仿，不除外动静脉痿，建议临床进一步检查。 5）肝内多发小囊性病灶，囊肿与胆管错构瘤鉴别，同前。6）双肾多发小囊状 (部分为复杂性囊肿)。乙肝病毒 DNA 定量检测:HBV-DNA 4. 26E3 IU/NL ;7) 现服用恩替卡韦抗病毒治疗，长期关节痛服药。
二、治疗经过第一阶段
1、2018 年 4 月 9 日来我科就诊，检查肝功: ALT 39U/L、AST 84U/L、TB33.8umol/L、DB21.6umo1/L、GGT 526U/L。
2、2018 年 4 月 28 日开始富马酸替诺福韦酯（韦瑞德）300 mg po qd 乙肝病毒治疗。
3、2018 年 8 月复查磷 (P): 0.52↓mo1/L; 乙肝病毒 DNA 定量检测: HBV-DNA<1.00 E2 IU/ml（检测下限 100IU/ml）; 乙肝表面抗原定量: 1413↑COI, 乙肝病毒 E 抗体定量: 0.964 ↓COI, 乙肝核心抗体定量: 0.007↓COI； AFP: 正常; 生化: 谷丙转氨酶 (ALT): 29 U/L, 谷草转氨酶 (AST): 74↑U/L, GGT: 312↑U/L, 总胆红素 (TBIL): 30.6↑umol/L, 直接胆红素 (DBIL): 18↑umo1/L, 葡萄糖 (GLU): 6.8↑mol/L。
三、治疗经过第二阶段
1、2018 年 11 月乙肝病毒 DNA 定量检测: HBV-DNA 3.03 E3 IU/ml; 乙肝表面抗原定量: 1823 ↑COI; 乙肝核心抗体定量: 0.007 ↓COI; 甲胎蛋白 (AFP) 定量: 9.35↑ng/ml; 肝功: 碱性磷酸酶 (ALP) : 165 ↑U/L, GGT: 326 ↑U/L, 总胆红素 (TBIL) : 30.6↑umo1/L，直接胆红素 (DBIL) : 15.9↑ umol/L，葡萄糖 (GLU) : 7.09↑ mmo1/L, 磷 (P) : 0.49↓mmol/L, 谷草转氨酶 (AST) : 114↑U/L。 患者近期自行停服抗病毒药物，出现病毒反跳，未服用善存及抗骨质疏松药物, 诉自行外院中药治疗目前已停服所有西药。
患者拒绝检查，要求继续富马酸替诺福韦酯（韦瑞德）300 mg po qd 乙肝病毒治疗。
2、确诊为范可尼综合征。因家离本院较远，同时在外院行静脉补磷治疗。应用唑来膦酸、维生素 D 及补磷治疗。
四、治疗经过第三阶段
1、2019 年 2 月 1 日 轮椅出行，来我院查 HBV-DNA<1. 00 E2 IU/ML；血常规:HB109, AFP 正常，肾功正常，甘油三脂 2.43,CKMB74.9。肝功: ALT,AST 正常，ALP234U/L, GGT178U/L。血 PO. 41。上腹部彩超: 考虑脂肪肝声像，肝内钙化灶; 肝囊肿。
2、2019 年 3 月改用富马酸丙酚替诺福韦（韦立得）25 mg po qd 抗病毒治疗。
3、2019 年 7 月 30 日来我院查 HBV-DNA<1.00 E2 IU/ML，血常规:HB109, AFP 正常，肾功:ua 691, cr 83, 甘油三脂 2.43。ALT57,AST91,ALP219U/L,GGT412U/L。血 PO.37。
4、2019 年 10 月 25 日 查尿酸 685、血磷 0.49、肝功：AST83,ALP164,GGT239,TB26.8。
乙肝表面抗原 1549 CIO，AFP 正常，患者可行走。
五、心得与体会
1、对于本身患者有关节痛长期进行抗病毒治疗的人群更应重视肾脏、骨病等发生范可尼综合征的可能，建议应定期监测电解质及尿常规，和肾小管损伤等早期指标（例如视黄醇结合蛋白，β2-微球蛋白等），如出现骨痛（可有肌力下降）更应警惕，一旦诊断明确，及早停药并对症治疗，能显著改善患者预后。另外，在使用相关药物之前，应向患者充分告知相关药物的相关不良反应，避免患者出现相关症状后盲目就诊，导致漏诊及延误诊治。
2、针对此类患者，以及 TAF 的优势，我们对此例患者换用 TAF 的策略，经随访证实了我们的预测，TAF 对于肾脏、骨病、钙磷代谢影响更小，对于老年人等有潜在肾功能损伤风险的患者和已有相关基础疾病者更为友好，目前我们已有数例类似患者，换用 TAF 后肾功能或肾小管功能均有不同程度缓解或恢复，相信随着临床应用的增多，类似体会会更加的确切和丰富，最终为广大患者提供更加优质的医疗服务。
