一）病例概况
患者男性，57 岁，因「胸闷 3 天」于 2019 年 11 月 30 日入院。
现病史：患者于 3 天前出现胸闷不适，与体力劳动无关，无纳差、乏力，无厌油，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无精神行为异常，到江门市中心医院体检，查肝功能：ALT: 443.6U/L, AST:318.9U/L, TBIL:31.8umol/L, DBIL: 14.9umol/L, GGT:230U/L, ALP: 167U/L, ALB: 40.7 g/L, AFP:59.48ug/L, 为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊拟「肝功能异常查因」收入院。患者自患病以来，精神状态和体力情况尚好，睡眠情况好，小便颜色加深，大便正常。
既往史：2 年前体检发现「乙肝小三阳」，当时肝功能正常，否认高血压、糖尿病病史，否认外伤手术史。
用药史：曾间断服用「替比夫定」抗病毒治疗，近 2 月来持续服药替比夫定。
个人史及家族史：无特殊。曾间断服用「替比夫定」抗病毒治疗，近 2 月来持续服药替比夫定
查体：神清，颈软，全身浅表淋巴结未及，全身皮肤轻度黄染，未见蜘蛛痣，肝掌征阳性，巩膜轻度黄染，心肺查体无特殊，腹平软，肝区轻叩痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
患者入院后检查结果：
肝功：ALT 217U/L， AST 141U/L， TBIL:33.5umol/L, DBIL: 22.7umol/L, GGT:203U/L, ALP: 129U/L, ALB: 34.6 g/L, AFP:84.7ug/L
凝血功能：凝血酶原活动度（PTA）72%， eGFR 值 83.79 ml/min
乙肝两对半：HBsAg 1311.2KIU/L HBeAg 50.68S/CO HBeAb 3.1S/CO HBcAb 10.82S/CO
甲、丙、戊肝抗体 阴性
HA: 396.06ug/L，LN: 85.8ug/L，IV-C: 90.09ug/L，PIIINP: 151.15ug/L
HBV DNA： 1.11E4 IU/ml（国产试剂，检测下限 1000IU）
肝胆胰脾 CT 平扫+增强：1. 肝 S4 小结节影，考虑肝血管瘤，建议随访。2. 胆囊增大并胆囊结石。
诊断：乙型病毒性肝炎 HBeAg 阳性 慢性中度
治疗：1、抗病毒治疗：TAF
2、护肝退黄治疗：异甘草酸镁、多烯磷脂酰胆碱等
二）诊治过程
1 月 2 日
肝功：ALT 42U/L， AST 37U/L， TBIL:16.7umol/L, DBIL: 7.4umol/L, GGT:139U/L, ALP: 109U/L, ALB: 42.2 g/L, AFP:87.5ug/L,
乙肝两对半：HBsAg 713.39KIU/L, HBeAg 13.55S/CO, HBeAb 1.01S/CO, HBcAb 9.67S/CO
HA: 200.81ug/L，LN: 83.32ug/L，IV-C: 77.81ug/L，PIIINP: 41.42ug/L
HBV DNA： <1.0E3 IU/ml（国产试剂，检测下限 1000IU）
3 月 24 日
肝功：ALT 27U/L， AST 30U/L， TBIL:13.8umol/L, DBIL: 5.2umol/L, GGT:65U/L, ALP: 106U/L, ALB: 44.7 g/L, AFP:15.28ug/L, eGFR 值 74.11 ml/min，BUN:2.9 mmol/L，CR:96umol/L.
乙肝两对半：HBsAg 250KIU/L, HBeAg 3.22S/CO, HBeAb 0.92S/CO, HBcAb 8.4S/CO
HA: 327.981ug/L，LN: 86.14ug/L，IV-C: 71.17ug/L，PIIINP: 59.64ug/L
HBV DNA： <1.0E3 IU/ml（国产试剂，检测下限 1000IU）
三）治疗心得
1、该患者近 2 年间断服用替比夫定，不规范服药容易导致耐药发生。患者近 2 月多持续服用替比夫定抗病毒治疗，但检查发现肝功能异常，HBV-DNA 阳性，考虑替比夫定存在耐药，及时换用 TAF。由于患者服用替比夫定时出现病毒学突破，在抗病毒药物选择上，ETV 不作首选，可选用 TDF 或 TAF，鉴于患者入院时, eGFR 值 83.79 mL/(min·1.73 m2)，为避免患者肾功能进一步损害，我们选用 TAF 抗病毒治疗。
2、该患者使用 TAF 抗病毒治疗应答良好，用药 4 周已出现完全病毒学应答。这也进一步证实了 TAF 强效抗病毒的效果。
3、据 TAF 全球三期临床数据所示，与 TDF 比较，TAFD 的骨肾安全性显著更好。鉴于该患者为 57 岁的男性，且高龄也是肾功能损伤的一个重要因素，在应用 TAF 抗病毒治疗 16 周后，患者 eGFR 仍有略有轻度的下降，因此后续还需要密切监测患者 eGFR 的动态变化。
用药前后 HBV DNA 水平变化
用药前：1.11E4 IU/ml
用药后：<1.0E3 IU/ml
（国产试剂，检测下限 1000IU/ml）
用药前后 HBsAg 变化
用药前：1131.2 KIU/L
用药 1 个月后：713.39 KIU/L
用药 2 个月后：250 KIU/L
