一、病例介绍：
患者，男，68 岁，因 腹胀 2 月入院，患者 2 月前无明显诱因的出现腹胀，与进餐无关，伴乏力，无恶心、呕吐，无腹痛，无反酸、烧心，无发热、腹泻，无鼻衄、牙龈出血，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿痛，为求进一步诊疗，收入我科，患者发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重未见明显改变。
既往史：既往乙肝病毒携带，否认药物过敏史
家族史：父母已故，其哥哥乙肝病毒携带者，否认家族遗传性疾病。
院内查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。
2018-12-08 查肝功示：ALT378U/L,AST107U/L, 乙肝五项示乙肝大三阳，乙肝 DNA 示 4.51E+006IU/ML,（检测下限＜20IU）消化超声示肝囊肿
初步诊断：慢性乙型肝炎病毒感染
治疗经过：2018-12-08 给予恩替卡韦抗病毒治疗，同时给予口服保肝药治疗半月，2018-12-23 查肝功示 ALT65U/L,AST57U/L, 查乙肝 DNA 示 7.60E+005IU/ML,（超高敏检测下限＜20IU）继续目前治疗。1 月后查肝功正常，乙肝 DNA 示 2.60E+002IU/ML, 三月后查乙肝 DNA 示＜1.00E+02IU/ML，（超高敏检测下限＜20IU）继续服用恩替卡韦治疗，半年后查乙肝 DNA 示 2.14E+002IU/ML, 给予查超高敏乙肝 DNA 定量示 4.01E+004IU/ML, 同时给予查 HBV-P 区突变，未见耐药位点。
考虑使用 ETV 治疗疗效不佳，经与患者沟通换用 TAF 治疗。
二、临床诊治过程：
患者系老年男性，乙肝携带 10 余年，患者规律服药，用药期间未自行换药或停药，应用恩替卡韦治疗一年，超高敏 HBV DNA<20IU/ml 乙肝病毒定量，病毒载量仍能检测，考虑抗病毒疗效不佳，应及时换用强效抗病毒药物，目前可选择的更有效的抗病毒药物有替诺福韦（TDF）和 TAF，因患者年龄较大而 TDF 有可能会有肾功损害风险，遂选用 TAF 治疗。换用 TAF 治疗 1 个月后给予查超高敏 HBV DNA<20IU/ml，乙肝病毒量示低于检测下限。定期复查病毒仍低于检测下限。详见图表 1
图表 1 抗病毒治疗后随访结果
三、治疗体会：
1. 国内外各大指南一致提出，CHB 治疗的目标是：最大限度的抑制病毒复制，延缓疾病进展，降低肝细胞癌发生风险。本例患者为一慢性乙型肝炎患者，结合患者实际情况，给予口服抗病毒治疗，并选择了强效低耐药药物恩替卡韦。患者在恩替卡韦治疗期间，病毒有所下降，但治疗 1 年，仍能检测到乙肝病毒量，排除患者耐药及治疗依从性等因素后，考虑恩替卡韦疗效不佳，根据 2019 年慢性乙型病毒性肝炎诊治指南，及时换用强效低耐药的 TAF 治疗。TAF 治疗 1 月后超高敏乙肝病毒量检测持续低于检测下限 (＜20IU/ML)。从 TAF 作用机制上来看，TAF 靶向肝脏，强效直达，预磷酸化和磷酰氨酯前药结构大幅提升了 TAF 主动转运和被动扩散而靶向进入肝细胞的能力。预磷酸化，使得 TAF 进入细胞后，快速活化成有效成份 TFV-DP，TAF25 mg 能快速强效抑制病毒复制，优于 ETV。
2.REVEAL 研究提示影响慢乙肝患者 HCC 风险的因素包含宿主因素和 HBV 相关因素，其中宿主因素有：年龄大于 40 岁、男性、肝硬化、吸烟、酗酒等。HBV 相关因素包括：基线高 ALT、高 HBV DNA、高表面抗原水平。本例患者为 HCC 高危风险患者，HBV DNA 应越低越好，给患者及时行超高敏 HBV DNA<20IU/ml 乙肝病毒检测，能更精确的检测患者的乙肝病毒载量。制定更为科学的治疗方案。
3. 通过此病例可以看到，TAF 强效安全，无论对于初始慢乙肝治疗还是经治患者的补救治疗不失为一种更好的选择。
