一 病例介绍：
朱某，男，46 岁，有乙肝家族史，无肝癌家族史，因乙肝病毒持续阳性 3 年于 2019 年 2 月 15 日就诊于我院。
2019 年 2 月 15 日检查结果 HBV DNA 5.56*10^2IU/ML（圣湘试剂，检测下限 ≤ 10 IU/ML），ALT 36.4 U/l、AST 27.2U/L、TBIL8 .78 umol/L、DBIL 3.06umol/L、IBIL 5.72umol/L，AFP 正常，肝弹 Fibroscan 11.8 kpa，显著肝纤维化。询问病史该患者 20 年前检查发现 HBsAg 阳性，ALT 异常，一直服用保肝降酶药。既往接受 LAM ，ADV，ETV 治疗，并存在 LAM 和 ADM 耐药，现在使用 ETV 抗病毒治疗，患者自诉 2017 年，2018 年，2019 年连续三年 HBV DNA 阳性，病毒维持在 3 次方左右（圣湘试剂，检测下限＜500 拷贝/ML）。由于患者个人原因，一直使用 ETV 治疗未换药。
考虑到该患者使用 ETV 后 HBV DNA 水平持续阳性 3 年，故建议立刻换用最新的口服抗病毒药物丙酚替诺福韦治疗，停用保肝降酶药。2019 年 6 月 23 日复查：HBV DNA 低于检测下限（圣湘试剂，检测下限 ≤ 10IU/ML），ALT 41.7 U/l、AST 26.9 U/L、TBIL 7.2 umol/L、DBIL 4.1 umol/L、IBIL 13.1 umol/L，AFP 正常。
患者换用丙酚替诺福韦治疗 3 个月病毒低于检测下限，肝功能正常。
二 临床诊治思维：
患者男性，46 岁，有乙肝家族史，显著肝纤维化。曾经接受过 LAM、ADV、ETV 治疗，且曾出现了 LAM 和 ADV 耐药，接受 ETV 治疗 HBV DNA 持续阳性，呈低水平复制。根据 17 年发表在 Hepatology 上的一项长期回顾性队列研究，结果显示 ETV 治疗之后处于低病毒血症的患者 HCC 风险显著增加，在该研究中近 1/4 的患者在 5 年内发生 HCC。国际指南一致推荐推荐，乙肝抗病毒治疗，HBV-DNA 降得越低约好，最大限度的降低病毒复制，减少肝癌的发生。考虑到该患者的用药史，并有显著肝纤维化。故立即换用 TAF 治疗。TAF 快速长期抑制病毒复制，0 耐药，长期使用骨肾安全性好。患者换用 TAF 治疗 3 个月病毒低于检测下限，肝功能正常。
三 治疗体会：
慢乙肝的治疗目标是最大限度抑制病毒复制，降低肝癌的发生风险。国际指南也指出 HBV DNA 的抑制代表了目前所有慢乙肝治疗疗效的基石，HBV-DNA 降得越低越好，欧肝美肝推荐检测下限为 10IU/ML。中国的慢乙肝患者大多数有核苷类药物暴露史，在治疗的过程中应关注其病毒学的应答情况，出现应答不佳及长期低病毒血症 (HBV DNA ＞20 IU/ML) 应及时更换药物，最大限度的抑制病毒复制，降低肝癌的发生。TAF 作为指南推荐的强效高耐药屏障的一线抗 HBV 治疗药物，其靶向肝脏的作用机制，预磷酸化和磷酰胺酯前药结构大幅度提升了 TAF 抗病毒疗效，磷酰胺酯前药结构大幅度的提升了 TAF 主动转运和被动扩散而靶向进入肝细胞的能力。预磷酸化，使得 TAF 进入细胞后，快速活化成有效成分 TFV-DP。TAF 独特的作用机制，靶向肝脏，强效直达，是目前 ETV 应答不佳患者的优选治疗方案。
