一、 病例介绍
患者李某，男，56 岁，发现乙肝病毒携带状态 30 余年。主诉乏力，尿黄 17 天，尿少 10 余天，巩膜黄染 2 天。
现病史：17 天前有大量饮酒史，乏力明显，伴有尿色加深，无其他不适症状，未予重视及诊治，15 天前出现恶心，伴有腹泻，2-3 次，不成形，下腹部坠胀感。10 天前自觉尿量减少，双下肢水肿，无腹胀，无发热，尿色逐渐加深呈浓茶色，9 月 3 日门诊就诊，当时发现患者皮肤巩膜黄染，查肝功能：ALT 623U/L, AST 449U/L, GGT 179U/L, ALP 166U/L, TBIL 285.7umol/L, DBIL 185.5umol/L, TBA 195.3umol/L，余正常。AFP37.4ng/ml，消化系超声提示脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁增厚，腹腔积液，胃镜提示食管静脉曲张。给与口服腺苷蛋氨酸，双环醇等药物治疗。患者于当天承德医学院附属医院就诊，查便常规提示黄色软便，潜血阳性，上腹部增强 CT，肝实质密度减低，肝内多发乏血供，腹腔积液，胆囊炎。患者返家后症状无缓解，仍腹泻，为进一步治疗入院。
既往史：患者 13 年前因肝区不适就诊，当时诊断乙肝肝硬化，腹腔积液，予以口服恩替卡韦（进口）0.5 mg 日一次抗病毒治疗，规律用药 7 年后自行减量，与 6 年前停药，2 年前复查乙肝病毒增高，再次口服恩替卡韦（进口）至今，期间复查乙肝病毒未明显降低。
个人史：吸烟 40 余年，每日一包，饮酒史 30 余年，每日饮酒 2-6 两，戒酒一周。
家族史：否认两系三代家族遗传史，传染病及类似病史。
诊断：慢加急性肝功能衰竭，乙肝肝炎和肝硬化失代偿期（门静脉高压，食管静脉曲张，腹腔积液），肝囊肿。
患者入院后给以保肝，退黄，抗病毒综合治疗，患者黄疸进行性升高，目前胆红素：总胆红素 469（umol/L），直接胆红素 295.9（umol/L）；患者发病前有服用抗病毒药物及饮酒史，院内查乙肝病毒 1.33E+9/IU/ML（国产），结合其病史，考虑存在停用抗病毒药物病毒反弹导致肝功能家中进而出现共功能衰竭，虽经积极治疗，但患者黄疸无下降趋势，患者病情危重，随病情进展，存在感染，多浆膜腔积液，电解质紊乱，酸碱失衡，肝性脑病等情况危及生命。针对抗病毒治疗方面，患者服用 ETV 多年，病毒始终没有明显降低情况，因考虑到丙酚替诺福韦有更强的抗病毒作用，骨肾安全性，延缓肝功进展，故使用 TAF 丙酚替诺福韦进行治疗。经住院治疗后患者情况有所改善，后居家治疗，定期复查。3 个月后复查 HBV-DNA<500iu/ml（院内国产试剂检测，<500iu/ml）. 抗病毒效果明显，后续会送检三方检测 HBVDNA 高敏。
二、 治疗体会
EASL，AASLD 和 2019 中国指南提出慢性乙型肝炎感染患者治疗目标：防止疾病进展和降低 HCC 的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。2019 年指南也推荐对于血清ＨＢＶ ＤＮＡ 阳性的代偿 期乙型肝炎肝硬化患者和ＨＢｓＡｇ阳性失代偿期乙 型肝炎肝硬化患者，建议抗病毒治疗。对于慢乙肝患者，抗病毒治疗是一个长期过程，首先不能够盲目擅自停药，其二选择一个安全强效的抗病毒药物。患者确诊乙肝肝炎和肝硬化失代偿期，且入院后病情危重，存在多发感染危及生命。经过抢救及治疗后出院，遵医嘱针对性治疗及抗病毒治疗，考虑患者恩替卡韦使用多年，且乙肝病毒没有明显降低，患者肝功能状态很差，所以换用丙酚替诺福韦 TAF 来进行抗病毒治疗，减轻对于患者骨肾的影响。同时建议患者用高灵敏检测手段进行检查。经过抗病毒治疗乙肝病毒进一步下降，达到检测值下限。进一步证实 TAF 丙酚替诺福韦抗病毒的效果强于恩替卡韦。目前尚未有根治乙肝病毒的药物上市，病人都需要长期服用，因此我们给病人选择抗病毒药物时，更需要考虑药物的疗效、耐药率及副作用。TAF 丙酚替诺福韦三期临床显示，在 4W 能够 HBVDNA 下降近 3 个 Log，同时 144 周零耐药，其独特的化学修饰结构-磷酸铵脂带来了与 TDF 不同的骨肾安全性，同时能够靶向肝脏，在肝脏的生物利用度大大提高。2019 年底随着 TAF 丙酚替诺福韦价格的下调，进入医保，相信会有更多的病人选择 TAF 丙酚替诺福韦来控制病情的进展，寻求临床治愈。
