一、病例介绍
• 患者 男 62 岁
• 主诉：发现乙肝表面抗原阳性 16 年，腹胀伴下肢肿 20 天
• 现病史：16 年前查体发现乙肝五项中 1、3、5 项阳性，间断空腹抗病毒药物（拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦）及中药治疗，20 天前劳累后腹胀、纳差、乏力、下肢肿胀，尿浓茶色，大便黑色成形，当地医院超声提示：腹水、肝硬化。给予利尿、保肝、护胃治疗后缓解，仍有餐后腹胀、反酸、烧心。于 2019 年 6 月 9 日来院就诊。发病以来，体重减轻 5 Kg。
• 实验室检查：
• 2019 年 6 月 10 日血常规主要结果：
白细胞 | 3.1E+09/L |
中性粒细胞百分率 | 0.508 % |
淋巴细胞百分率 | 0.345% |
红细胞 | 4.11E+12/L |
血红蛋白 | 139 g/L |
血小板 | 68E+09/L |
• 2019 年 6 月 10 日生化主要结果：
丙氨酸氨基转移酶（ALT） | 74IU/L |
天门冬氨酸转移酶（AST） | 110IU/L |
总蛋白 | 77.9 g/L |
球蛋白 | 53 g/L |
白蛋白 | 24.9 g/L |
总胆红素 | 43.4umol/L |
直接胆红素 | 26.3umol/L |
间接胆红素 | 17.1umol/L |
碱性磷酸酶 | 82IU/L |
γ-谷氨酰基转移酶 | 157IU/L |
葡萄糖 | 61.6 mmol/L |
尿素 | 5.24 mmol/L |
肌酐 | 92umol/L |
钾 | 3.88 mmol/L |
钠 | 138.6 mmol/L |
无机磷 | 0.93 mmol/L |
2019 年 6 月 10 日凝血指标
凝血酶原时间 | 19.4 s |
活化部分凝血活酶时间 | 43 s |
纤维蛋白原含量 | 1.7 g/l |
凝血酶时间 | 20.3s |
D-二聚体 | 4470ug/L FEU |
纤维蛋白原降解产物 | 14.31ug/ml |
凝血酶原活动度 | 50.0% |
PT 国际标准化比值 | 1.66 |
2019 年 6 月 10 日肿瘤标记物主要结果
项目 | 正常范围 | |
甲胎蛋白 | 24.48ng/ml | ＜7.0 |
CEA | 5.75ng/ml | ＜5.0 |
糖类抗原 CA19-9 | 162.2U/ml | ＜27.0 |
糖类抗原 CA125（MAX） | 863.5 U/ml | ＜35.0 |
2019 年 6 月 10 日高敏 BV DNA 定量：3.68 E+03 IU/mL
• 增强 CT 图像：
CT 结果: 食管下段-贲门壁厚，恶性待排，请结合胃镜；肝右叶病灶，7.5 cm×4.9 cm, 不除外转移；食管裂孔疝；肝硬化，脾大，胃底食管静脉曲张，腹水。
超声：肝硬化，肝脏右后叶病灶，5.8 cm×3.7 cm×6.4 cm，快进快出表现，为肝 Ca 伴液化坏死表现。
电子胃镜：食管中上段粘膜光滑柔软，距门齿约 31 cm 处可见齿状线，栅状血管纹透见，齿状线欠清晰，骑跨齿状线贲门可见粘膜粗糙、充血 、微隆起，管腔扩张度好；胃粘膜弥漫充血水肿，呈马赛克样改变，所见粘膜欠光滑，色泽红白相间，以白为主. 结论：Barrett 食管、门脉高压性胃病。
• 入院诊断：
原发性肝癌
肝硬化失代偿期
病毒性肝炎 乙型 慢性
Barrett 食管
二、诊疗过程
• 治疗：
启动 TAF 抗病毒治疗，同时给予保肝对症治疗。
充分知情同意，待肝功能有所恢复后行 DEB-TACE 治疗。术中栓塞载药聚乙烯醇微球（100-300um），载药吡柔比星 80 mg，载药时间 25 min。
术后无明显腹痛、发热，介入术后第 4 天顺利出院，出院后继续 TAF 抗病毒治疗。
TACE 术后 1 天化验肝功能结果。
丙氨酸氨基转移酶（ALT） | 99IU/L |
天门冬氨酸转移酶（AST） | 55IU/L |
总蛋白 | 68.8 g/L |
球蛋白 | 34.0 g/L |
白蛋白 | 32.8 g/L |
总胆红素 | 47.6umol/L |
直接胆红素 | 30.4umol/L |
间接胆红素 | 17.2umol/L |
碱性磷酸酶 | 93IU/L |
γ-谷氨酰基转移酶 | 141IU/L |
• TACE 术后 1 个月复查增强 CT 图像：
CT 报告结果提示：肝右叶病灶，7.1 cm×4.7 cm, 边界清，边缘轻度强化，坏死明显；门脉右支栓子；肝硬化，脾大，胃底食管静脉曲张；食管裂孔疝。
TACE 术后 1 个月复查血常规：
白细胞 | 3.38E+09/L |
中性粒细胞百分率 | 0.601% |
淋巴细胞百分率 | 0.269% |
红细胞 | 3.44E+12/L |
血红蛋白 | 120 g/l |
血小板 | 53E+12/L |
TACE 术后 1 个月复查肝功：
丙氨酸氨基转移酶（ALT） | 49IU/L |
天门冬氨酸转移酶（AST） | 40IU/L |
总蛋白 | 71.4 g/L |
球蛋白 | 45.8 g/L |
白蛋白 | 30.9 g/L |
总胆红素 | 38.0umol/L |
直接胆红素 | 19.6 umol/L |
间接胆红素 | 18.4umol/L |
尿素 | 4.42 mmol/L |
肌酐 | 78umol/L |
TACE 术后 1 个月凝血结果：
凝血酶原时间 | 18.5 s |
活化部分凝血活酶时间 | 43.8 s |
纤维蛋白原含量 | 1.36 g/l |
凝血酶时间 | 20.3 s |
D-二聚体 | 1700ug/L FEU |
纤维蛋白原降解产物 | 3.72ug/ml |
凝血酶原活动度 | 53.0 % |
PT 国际标准化比值 | 1.57 |
TACE 术后 1 个月肿瘤标记物：
甲胎蛋白 | 10.14ng/ml |
CEA | 3.58ng/ml |
糖类抗原 | 82.71CA19-9 U/ml |
糖类抗原 CA125（MAX） | 423.7U/ml |
TAF 抗病毒治疗 1 月后复查高敏 HBV DNA 定量：1.23E+02IU/mL。
TACE 术后 3 月后复查高敏 HBV-DNA 定量＜15IU/mL。
TACE 术后 3 月后开始口服靶向药物治疗并继续 TAF 抗病毒治疗随访至今。
三、专家点评
该患者曾间断使用多种抗病毒药物，抗病毒药物包括（拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦），并自行服用中药治疗，最终导致患者病毒控制欠佳，出现腹水、肝硬化，肝肿瘤进展，入院时患者一般情况较为严重。患者入院查体 HBV-DNA 定量：3.68E+03IU/mL， 说明目前抗病毒治疗不佳，TAF 作为一种低耐药的核苷类似物，被推荐用于多种药物治疗失败的挽救治疗。耐药情况不明的情况下，应选择一种不具有交叉耐药性的、抗病毒作用更强的药物继续治疗。本例患者经 TAF 治疗后，有效地抑制 HBV 复制，TAF 抗病毒治疗 1 月后复查高敏 HBV DNA 定量：1.23E+02IU/mL。再经保肝及对症治疗，并结合了 TACE 治疗，使得患者的肝脏肿瘤进展得到了一定程度的控制。尽管 TAF 有效抑制了病毒复制，患者肝功能等相关实验室检测结果有所好转，但是仍然不能消除肝癌进展的风险。因此，TAF 治疗过程中还应密切监测肝癌相关指标及其病情发展，还需要与其他的综合治疗相结合，才有可能获得良好的效果，TAF 对肝癌患者的长期安全性还需要进一步研究。
