一、病例介绍
患者王 XX，男，45 岁，主诉「间断乏力、腹胀、食欲不振 14 个月，加重 1 周」。该患慢性 HBV 感染 10 年。14 个月前无明显诱因出现乏力、食欲不振、恶心、就诊于我院，化验肝功 (2018.4.10)ALT 191U/L，AST 76.5 U/L，TBIL 11.9umol/L，HBsAg 3210IU/mL，HBeAg 0.308S/Co，HBeAb 0.01S/Co，乙肝核心抗体 IgG 10.44S/Co，HBV-DNA 4.2*10^4 IU/ML, 其他肝炎病毒学指标均为阴性，自身免疫性肝炎抗体为阴性，超声提示慢性肝损害，诊断为「HBeAg 阴性慢性乙型肝炎」，住院后给予护肝、降酶对症治疗，肝功好转。考虑患者有抗病毒治疗的指征，排除干扰素-ɑ治疗禁忌症，经患者同意，2018 年 5 月 7 日开始应用 Peg-IFN-ɑ-2b 180ug 每周一次皮下注射抗病毒治疗，干扰素-ɑ治疗 12 周时，复查肝功正常，HBV-DNA 低于检测限，实现病毒学应答，干扰素-ɑ治疗疗效佳，继续应用 Peg-IFN-ɑ-2b 180ug 满 48 周，复查肝功正常，HBV-DNA 低于检测限，于 2019 年 4 月停药。停药后 3 个月（2019.7.11），患者无明显诱因出现乏力、食欲不振，厌油腻，伴有恶心，进食后腹胀，未呕吐，无腹痛腹泻，尿色略加深，于我院门诊就诊，化验肝功 ALT 1236U/L, AST 635.6U/L,GGT 129.4u/L,TBIL 35.7umol/L,ALB43.4 g/L，HBV-DNA 7.14*10^7 IU/ML,HBsAg 定量 33687.89 IU/mL，HBeAg 0.306S/Co，HBeAb 0.01S/Co，乙肝核心抗体 IgG 9.13 S/Co，PTA 114%，AFP14.56ng/mL，血常规正常，超声提示慢性肝损害，脂肪肝倾向，入我院治疗。排除 ALT 升高的其他原因，确诊为「HBeAg 阴性慢性乙型肝炎」
既往史：否认其他病史，否认吸烟、饮酒史。否认外伤手术史，否认有毒有害物质接触史及损肝药物服用史。
家族史：否认乙肝家族史，父母均无乙肝病史。
查体：未见阳性体征。
二、临床诊治思维过程
入院后给以还原性谷胱甘肽液 1.2 g，异甘草酸镁注射液 150 mg 日一次静点护肝降酶治疗。22 天后复查（2019.8.1）化验肝功 ALT 175U/L，AST 105U/L，GGT 140u/L ，TBIL 22.3umol/L,ALB 41.6 g/L，HBV-DNA>1.0*10^8 IU/ML，血常规及凝血功能正常。
考虑此次发病为慢乙肝病毒学复发，有抗病毒治疗指征，最初 HBsAg 定量 33687.89IU/mL（>25000IU/mL），HBV-DNA>1.0*10^8 IU/ML，首选不适合应用长效干扰素，应选择强效低耐药的核苷（酸）类似物，考虑到长期口服耐药发生的风险和可能的副作用的原因，经患者同意，于 2019.8.6 开始接受富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）25 mg 日一次口服抗病毒治疗。患者在高病毒载量的情况下，选择了强效抗病毒药物，在治疗 1 周后尽早复查，(2019.8.12) 复查肝功 ALT 81.8U/L，AST 53U/L，GGT129u/L，TBIL 20.8umol/L,ALB43.4 g/L，HBV-DNA 下降至 3.0*10^2 IU/ML，病情平稳好转。治疗 1 个月后（2019.9.8）复查肝功 ALT32.3U/L，AST24U/L，GGT49.9u/L TBIL 13umol/L,ALB47.9 g/L，HBV-DNA 低于检测下限，同时实现了生化学应答和病毒学应答。治疗 4 个月后（2019.12.22）患者无不适主诉，复查 HBsAg 定量 577.97 IU/mL，肝功正常，HBV-DNA 低于检测限，AFP 3.4ng/mL，肾功及离子 7 项、血糖均正常，目前继续丙酚替诺福韦抗病毒治疗，随访观察。
三、治疗体会：
患者慢性乙型肝炎病史 14 个月，初次发病后行长效干扰素治疗 1 年，疗效佳，治疗 48 周后停药。停药后 3 个月出现生化学及病毒学反弹，考虑为慢乙肝病毒学复发，给予 TAF 丙酚替诺福韦抗病毒治疗。只用了短短 1 周的时间，乙肝病毒量下降了 5 个 Log 值，表现出 TAF 丙酚替诺福韦可强效抗病毒治疗特点，对于经治患者同样强效，且具有可靠的安全性。治疗 4 个月后，HBsAg 定量由最初的 33687.89IU/mL 下降至 577.97 IU/mL，提示 TAF 丙酚替诺福韦可快速降低 e 抗原阴性患者的 HBV-DNA 水平和 HBsAg 含量, 会进一步随访长期治疗结果。
REVEAL 研究显示，患者 HBV-DNA 水平越低，HBsAg 定量越低，患肝细胞癌风险越低，快速持续抑制病毒复制可以显著降低肝癌的发生率，这提示我们不论对于初治还是经治患者均应首选强效、高耐药屏障药物，长期强效抑制病毒，减少不良事件的发生率，从而提高患者的生存期及生存质量，改善预后。目前 TAF 丙酚替诺福韦已被国内外各大指南推荐为慢乙肝的一线抗病毒治疗药物，不论对于初治患者或者经治患者。该患者服用 TAF 丙酚替诺福韦后，HBV-DNA 及 HBsAg 定量下降水平，从数量和速度上都表现优异，双管齐下，取得了意想不到的疗效，为实现理想的治疗目标带来了新的希望，为实现临床治愈带来了新的思路。
（使用国产检测试剂天龙-检测下限值 300IU/ml）
