一、病例介绍
患者汤某，男，43 岁，因「澳抗阳性 13 年，尿黄 4 月，腹胀半月」入院。
患者 2006 年体检发现表面抗原阳性，肝功能正常，未进行抗病毒治疗。
2008 年底复查发现乙肝病毒量升高，转氨酶升高（ALT100+U/L），胆红素正常，在当地开始使用短效干扰素治疗半年，病毒未转阴。
2009 年开始使用阿德福韦酯抗病毒治疗一年，复查病毒有升高，更换为拉米夫定抗病毒治疗，治疗一年后复查乙肝病毒仍未转阴。
2012 年拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗 2 年，2014 年复查发现肾功肌酐有升高（肌酐 100umol/L）伴随蛋白尿，继续抗病毒治疗并服用药物改善肾功能治疗（具体用药不详）。2016 年乙肝病毒 DNA 小于 1.0E+03IU/ml（国产）。
2017 年 5 月 15 日当地医院检查：乙肝表面抗原阳性，乙肝 E 抗原阳性，乙肝核心抗体阳性，乙肝病毒 DNA8.90E+08IU/ml（国产）。AFP1.79ng/ml，2017 年 7 月 26 日当地省人民医院肝功：ALT 22U/L，AST 22 g/L，TBIL12.4umol/L↑，ALP 81U/L，CRE119umol/L，腹部超声：脂肪肝，肝内钙化灶 胆囊壁厚毛糙，双肾实质回声稍增强，前列腺回声不均。2017 年 8 月 8 日当地省人民医院肾穿刺病理：符合乙肝相关性肾病；2017 年 8 月行耐药检查提示：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定耐药（未见报告单）。
2017 年 8 月更换抗病毒药物药物为印仿 TDF 按时服药，2018 年 10 月复查肝功正常，乙肝病毒未转阴自行停用抗病毒药物，服用中药「强生粥」「生化冲剂」治疗。
2019 年 4 月患者出现皮肤黄，4 月 27 日当地中心医院检查肝功：ALT 2419U/L，AST 1463 g/L，CRE 90.3umol/L，HBVDNA3.72E+07IU/ml（国产）,AFP 34.68ng/ml，患者一直服用中药治疗，2019 年 6 月再次复查检查肝功：ALT 935U/L，AST 743 g/L，CRE 85.1umol/L，HBV DNA1.98E+08IU/ml（国产）, AFP 216.6ng/ml。半月前出现腹胀、下肢浮肿，无发热、腹痛。2019 年 8 月 2 日当地中心医院复查 ALT 773U/L，AST 895 g/L，DBIL 68.7umol/L↑、TBIL113.2umol/L↑，CRE 80.2umol/L，HBV DNA 1.4E+08 IU/ml，AFP580.3ng/ml，腹部超声：肝硬化声像图，脾大，腹水。遂来我院就诊。
流行病学及家族史：父亲 2006 年死于肝癌，其爱人、一兄、一妹均为" 乙肝" 患者。病前半年内无输血及血制品应用史。
既往史：无" 心、脑、肺、肾" 等脏器慢性病史，既往有窦性心律不齐情况。2017 年行肾穿刺术，否认外伤史。
入院情况：体温：36.5℃，脉搏：74 次/分，呼吸：18 次/分，血压：117/86 mmHg，营养中等，查体合作。神志清楚，精神尚可。面色晦暗、巩膜黄染，未见瘀点、瘀斑，肝掌阳性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛，肝右肋下未及，剑突下未及，莫菲氏征阴性，脾左肋下未及，肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。生理反射存在，病理征未引出。扑翼样震颤阴性。
入院诊断：1. 乙型肝炎肝硬化失代偿期 合并腹水，肝癌家族史（肝癌高发人群）2. 乙肝相关性肾炎
二、诊疗经过
入院后化验：HBVDNA（cobas)>10^8IU/ml、AFP(电化学发光)432.90ng/ml↑、ALT 669U/L↑、CRE85umol/L、TBA123.9umol/L↑、DBIL 67.2umol/L↑、AST 814U/L↑、 (2019-08-07) 行超声 (腹部) 检查提示：1、肝硬化、脾大、腹水，磁共振 (腹部 MR) 检查提示：肝实质弥漫性损害，肝硬化，脾大，腹水。双肾小囊肿。
2019-08-08 开始服用 TAF 丙酚替诺福韦，监测病毒情况。2019-08-17 化验 AFP(电化学发光)436.50ng/ml↑、AST315U/L↑、ALT357U/L↑。HBVDNA（cobas)6.05X10^5IU/ml。患者精神饮食好，肝功能好转，继续抗病毒、保肝降酶治疗。2019-08-26 复查 HBVDNA（cobas)8.14X10^4IU/ml，AST114U/L，ALT123U/L。患者经治疗后肝功能好转，腹水消退，准予出院。
2019-11-29
门诊复查：HBVDNA（cobas) 阴性，AST100U/L，ALT102U/L。
三、诊疗体会
中国是乙肝大国，指南指出：未经抗病毒治疗 CHB 患者的肝硬化年发生率为 2% ～10%，危险因素包括宿主（年龄较大、男性、发生 HBeAg 血清学转换时＞ ４０ 岁、ALT 持续升 高，病毒（HBVDNA＞２×103IU/ｍＬ），HBeAg 持续阳性，C 基因型，合并 HCV、HDV 或 HIV 感 染，以及合并其他肝损伤因素（如嗜酒或肥胖等）。 代偿期肝硬化进展为失代偿期的年发生率为３% ～ ５% ，失代偿期肝硬化５ 年生存率为 14% ～ 35%。非肝硬化 HBV 感染者的 HCC 年发生率为 0.5% ～1.0%。因此患者的需要积极的抗病毒治疗才能够更好的避免疾病的进展。
该病例提供的思考：1、目前药物可及性越来越好，对于慢乙肝患者，建议长期服药，追求治愈，该患者擅自停药，也是造成疾病进展的原因之一，提示仍需加强患者健康教育，提高长期用药依从性；2、随着拉米夫定，替比夫定，阿德福韦酯，恩替卡韦，替诺福韦的相继上市，为更多的乙肝患者提供了选择，但同时也出现了一些耐药、肾损伤或其他副作用问题。对于耐药患者的药物选择，指南中也推荐了对于 ADV 耐药，且对 LAM/LdT 耐药换用 TDF 或 TAF 丙酚替诺福韦，该患者的换药选择是正确的；3、对于患者药物的可及性，随着医保的深入，越来越多的好药新药已经陆续进入国内，2019 年 TAF 丙酚替诺福韦也顺利进入的国家医保报销目录中，更加方便的提供给患者用药的可及性，在患者药品购买的途径上，也更希望能够使用正规合法的药物；4、该患者有家族史，对于这样的患者指南意见 8 建议：推荐意见８：血清 HBVDNA 阳性、ALT 正常， 有下列情况之一者建议抗病毒治疗。① 肝组织学 检查提示明显炎症和（或）纤维化 ［Ｇ≥２ 和（或）Ｓ ≥２］（Ａ１）；② 有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌 家族史且年龄＞30 岁（Ｂ１）；③ ALT 持续正常、年龄＞30 岁者，建议肝纤维化无创诊断技术检查或 肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化（A1）；④ HBV 相关肝外表现（如 HBV 相关性肾小球肾炎等）；5、该患者换用 TAF 丙酚替诺福韦后 HBVDNA 迅速下降，并且病情得到了控制，从 TAF 丙酚替诺福韦的三期临床数据中我们可以看到 TAF 丙酚替诺福韦 4 周病毒下降迅速，达到 3 个 log，因此 TAF 丙酚替诺福韦具有强效，一线首选，更低的骨肾风险，更低肝癌发生风险，TAF 丙酚替诺福韦的上市也为乙肝患者带来了新选择，新希望。目前 TAF 丙酚替诺福韦是国内外指南、专家共识推荐的一线治疗药物，TAF 丙酚替诺福韦目前已经进入国家医保，相信会成为更多乙肝患者的首选。
